Potilaan elottomuuden havaitseminen viivästyi
Onnettomuustutkintakeskus aloitti tutkinnan telemetrialaitteen toimintahäiriöstä.
Potilas oli kytkettynä telemetrialaitteeseen sairaalan osastolla Etelä-Pohjanmaalla lokakuussa. Hänet löydettiin elottomana. Samalla havaittiin toimintahäiriö telemetrialaitteessa. Potilas kuoli elvytysyrityksistä huolimatta.
Onnettomuustutkintakeskus Otkes käynnisti tutkinnan telemetrialaitteen toimintahäiriöstä.
– Laiteturvallisuus on erittäin tärkeä asiakas- ja potilasturvallisuuden osa-alue. Lääkinnällisiin laitteisiin liittyvien toimintakäytänteiden tarkastelu sekä turvallisuuden varmistaminen ovat nyt käynnistyneen tutkinnan keskiössä. Laitteiden tarkoitus voi olla esimerkiksi potilaan terveydentilan valvominen. Jos laitteeseen tulee toimintahäiriö, voi sillä olla erittäin vakavat seuraukset. Toimintahäiriö on fakta. Lähdemme nyt selvittämään, mikä tai mitkä tekijät vaikuttivat syntyneeseen toimintahäiriöön, toteaa Otkesin tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki tiedotteessa .
Otkes jatkaa tutkintaa taustatietojen ja dokumenttien keruulla, kuulemisilla ja itse laitteen tutkinnalla. Turvallisuustutkinnassa selvitetään aina tapahtumiin ja onnettomuuksiin johtaneet syyt sekä tapahtumien ja onnettomuuksien seuraukset.
Ilmoitus Fimealta
Tutkinnassa selvitetään lisäksi lääkinnällisten laitteiden osaamisen hallintaa, niiden käyttöön liittyvien riskitekijöiden arviointia sekä toiminnan ja laitteiden ylläpidon käytänteitä.
Onnettomuustutkintakeskus sai ilmoituksen tapahtumasta Fimealta.
Turvallisuustutkinnan kesto on noin 9–12 kuukautta. Otkes tiedottaa tutkinnasta enemmän, kun selvitystyö on saatu pidemmälle.
