Miten tutkia vakavat vaaratapahtumat – uusi opas neuvoo
Tarkastelun kohteena ei ole yksittäinen työntekijä.
Sosiaali- ja terveysministeriö on julkaissut uuden oppaan vakavien vaaratapahtumien tutkinnasta. Opas on tarkoitettu sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoille.
Tutkinta pitää sen mukaan tehdä aina, jos hoidon aikana on tapahtunut äkillinen odottamaton tai vakava vammautuminen, tai jos haitta on johtanut sairaalahoitoon. Tutkinta on oppaan laatijoiden mukaan syytä tehdä myös oppimisen kannalta tärkeissä tapauksissa, vaikka vakavaa haittaa ei olisi aiheutunut.
Oppaassa on kuvattu tutkinnan keskeiset periaatteet, toteutus sekä tutkintoihin perustuva toiminnan kehittäminen.
Opas sisältää muun muassa esihenkilön muistilistan vakavan vaaratapahtuman sattuessa. Se sisältää myös osion tapahtuman käsittelystä potilaan kanssa ja työntekijöiden tuen järjestämisestä.
Tarkastelun kohteena ei ole yksittäinen työntekijä vaan "koko monimutkainen toimintajärjestelmä, jossa vaaratapahtuma sattui".
Oppaan on laatinut vakavien vaaratapahtumien tutkintaoppaan päivittämisen työryhmä.
