Milli adrenaliinia – tietyt lääkeaineet ja vahinkotyypit toistuvat
– Vahinkoja sattuu helposti silloin, kun joudutaan jostain syystä toimimaan poikkeustilanteessa, sanoo Morag Tolvi.
Valtaosa, 76 prosenttia, lääkitysvahingoista olisi ollut estettävissä, selviää Potilasvakuutuskeskuksen tuoreesta teemaraportista . Raportin aineistona ovat vuosina 2021–2023 ratkaistut korvatut potilasvahingot.
Raportin mukaan lääkityksen vahingoissa toistuvat tietyt vahinkotyypit ja lääkeaineet. Esimerkiksi adrenaliiniliuoksen annosteluun liittyi useita vahinkoja, joissa milligrammat ja milllilitrat olivat menneet sekaisin ja johtaneet liian suuriin annoksiin.
Usein virheelliset annosmääräykset annettiin suullisesti ja paikoissa, joissa ei usein hoideta vastaavanlaisia tapauksia. Myös terveydenhuollon slangi aiheutti sekaannuksia. Sana milli voi tarkoittaa eri asioita eri tilanteissa.
Toinen toistuva virhe oli samalta kuulostavien tai näyttävien lääkkeiden sekoittuminen keskenään.
Teemaraportin laatinut Potilasvakuutuskeskuksen potilasturvallisuuslääkäri Morag Tolvi peräänkuuluttaa rutiinien merkitystä lääkitysvahinkojen estämisessä.
– Vahinkoja sattuu helposti silloin, kun joudutaan jostain syystä toimimaan poikkeustilanteessa, Tolvi sanoo tiedotteessa.
Hän muistuttaa myös lääkkeen kaksoistarkastuksen merkityksestä. Se tarkoittaa lääkkeen ja annostuksen varmistamista kahteen kertaan, ettei väärää lääkettä tai annosta päädy potilaalle.
Vahinko käy usein suunnitteluvaiheessa
Yleisimmät vahinkotyypit olivat lääkitsemättä jättäminen, väärä diagnoosi, väärä annostus ja vasta-aiheen huomiotta jättäminen. Noin puolet kaikista korvatuista lääkitysvahingoista tapahtui hoidon suunnitteluvaiheessa.
Eniten vahinkoja liittyi verenohennuslääkkeisiin (24 %), antibiootteihin (15 %) ja monilääkintään (15 %). Verenohennuslääkkeiden ja antibioottien osalta vahingot liittyivät tilanteisiin, joissa potilaalle olisi pitänyt aloittaa lääkitys tai lääkitystä olisi pitänyt jatkaa pidempään.
Yli puolet korvatuista lääkevahingoista oli lieviä. 37 prosentissa aiheutui vakava haitta ja seitsemän prosenttia johti kuolemaan. Kuolemantapauksista suurin osa liittyi verenohennuslääkkeisiin.
Kaikista korvatuista potilasvahingoista lääkitysvahinkojen osuus on pieni: noin neljä prosenttia. Niitä tapahtui suunnilleen yhtä paljon keskussairaaloissa, yliopistosairaaloissa ja terveyskeskuksissa.
Vuosina 2021–2023 lääkitysvahinkoja ratkaistiin 1 363 kappaletta, joista 19 prosenttia korvattiin.
