Elvytänkö?

Tehohoitolääkäri, onkologi ja geriatri kertovat, miten ottaa DNR-päätös puheeksi.

Tehohoidon ylilääkäri Mika Valtonen Tyksistä näkee, että DNR-päätöksestä keskustellessa tarvitaan viisaita ja lempeitä sanoja.

Lääkärit tietävät, että painelu-puhalluselvytys on raju toimenpide, josta on joskus enemmän haittaa kuin hyötyä.

Maallikot eivät sitä aina hahmota. Elvytyskielto, DNR-päätös, voi olla vaikea asia keskusteltavaksi. Kirjaimet tulevat sanoista do not resuscitate, älkää elvyttäkö.

Tehohoidon ylilääkäri, dosentti Mika Valtonen Turun yliopistollisesta keskussairaalasta kohtaa potilaita, jotka ovat joutuneet onnettomuuden, sairauskohtauksen tai vaikean perussairauden vuoksi toivottomaan tilanteeseen.

Kun on lääketieteellisesti selvää, ettei toipumisen edellytyksiä ole, on aika tehdä DNR-päätös.

– Oikeudenmukainen hoidon rajaaminen on potilaan edun mukaista. Häntä ei tule kiusata kajoavilla toimenpiteillä, jos hän ei niistä hyödy, Valtonen sanoo.

Päätöksestä pitää keskustella potilaan tai omaisten kanssa. Päätös kuuluu kuitenkin lääkärille.

– Nämä ovat lääketieteellisiä päätöksiä. On järjetön ajatus sanoa maallikolle, että haluatko tässä päättää, ettei sinua, äitiäsi tai isääsi elvytetä, Valtonen näkee.

Tehohoidon ylilääkäri Mika Valtonen ja sairaanhoitaja Sanna Grönlund Tyksin aikuisten teho-osastolla.

Sanat valittava oikein

Jos informaatio annetaan huonosti tai tylysti, syntyy pelkoa ja omaiset nousevat takajaloillaan. Tarvitaan viisaita ja lempeitä sanoja. DNR-päätöksen voi tehdä vain potilaan tunteva hoitava lääkäri.

– Aina pitää olla rehellinen. Toivottomassa tilanteessa turha toivo on väärin, Valtonen sanoo.

Usein Valtonen ilmaisee, että tilanne on vakava ja voi päättyä pahimmalla tavalla.

– Jos tuntuu, että omaiset eivät pysty tätä hahmottamaan, saatan sanoa, että toipumisennuste on lohduton ja että pidämme potilasta keinotekoisesti hengissä laitteilla. Kärsimykset pitkittyvät. Silloin yleensä omaisten silmät avautuvat.

Osa omaisista tarvitsee enemmän aikaa. Joskus he ovat jopa aggressiivisia ja vihaisia sanoen: ”Ettekö pysty parempaan”.

– Teroitan kollegoille ja hoitajille, että pitää ymmärtää ihmisten reagoivan omaisen kuolemaan eri tavoin. Näemme tunteiden kirjoa: surua, toivottomuutta, vihaa ja kiitollisuutta.

DNR-päätös on tehohoidossa yleensä vasta ensimmäinen hoidonrajauspäätös. Hoitoa voidaan rajata vaiheittain. Voidaan esimerkiksi päättää, ettei potilaalle anneta munuaiskorvaushoitoa tai invasiivista hengityskonetta. Nämä ovat yleensä jatkoa DNR:lle.

Ketään ei kuitenkaan rajata kaiken hoidon ulkopuolelle. Saattohoidossakin huolehditaan kipulääkityksestä, perushoidosta ja puhtaudesta. Huomio kohdistuu kärsimyksen ja ahdistuksen lievittämiseen ja sekä omaisten tukemiseen.

Osa laajempaa kokonaisuutta

Onkologi Eeva Rahko Oulun yliopistollisesta sairaalasta hoitaa potilaita, joilla on parantumaton syöpä.

– Lääkärin perustehtävä on pohtia, mitkä keinot hyödyttävät potilasta ja mitkä ovat haitallisia tai hyödyttömiä. Hoidon rajaus ei ole irrallista vaan liittyy laajempaan kontekstiin, hän sanoo.

Kun elvytyksestä pidättäytyminen on Rahkon näkemyksen mukaan ajankohtaista, hän ottaa sen puheeksi. Päätös voi herättää vääriä huolia, joten on tärkeä avata, mitä se tarkoittaa.

– Suurimmaksi osaksi voidaan puhua yhteisymmärryksessä. Monesti potilaat ja omaiset kokevat keskustelun helpottavaksi. Pienelle osalle ihmisiä ajatus jättää sydän elvyttämättä, tuntuu ylivoimaiselta, Rahko sanoo.

Usein hän ensin kysyy potilaalta, onko tämä pohtinut hoitotahdon laatimista.

– Koen tällaisen aloituksen aika neutraalina ja annan potilaalle mahdollisuuden kertoa, mitä ajatuksia se hänessä herättää.

Jos potilas on eri mieltä DNR-päätöksestä, tai ei pysty ottamaan tietoa vastaan, asiaan voidaan palata seuraavalla kerralla. Voi myös konsultoida toista erikoislääkäriä tai vaikka tehohoidon kollegaa. Se lisää potilaan luottamusta.

Oikeus kieltäytyä tiedosta

Kaikki eivät halua tietää. Potilaalla on oikeus myös kieltäytyä informaatiosta. Näissä poikkeustapauksissa Rahko tekee niin, että kirjaa riskitietoihin, ettei tämä halua käsitellä kuolemaan liittyviä asioita. Hoidonrajauksen näkyvyys potilaalle voidaan rajata, jos arvioidaan, että tieto olisi potilaalle haitallinen. Omaisen kanssa pyritään kuitenkin tilanteesta keskustelemaan.

Hän näkee, että vuosien varrella on tapahtunut suuri muutos. Uran alussa onkologialla oli kirjoittamaton sääntö, ettei huonossa kunnossa olevaa potilasta yritetä elvyttää.

– Toimintaympäristö on muuttunut. Sairaaloissa on elvytyshälytykset ja -ryhmät, jotka hälytetään paikalle, jos potilas menee elottomaksi eikä elvytystä ole rajattu hoidosta pois. Lisäksi potilaskeskeinen työskentely ja päätöksenteko ovat eri tavalla läsnä.

Vanhassa käytännössä oli ongelmia, mutta ei uusikaan ole ongelmaton.

– Hankalimmillaan voidaan ajautua potilas-lääkärisuhteen karikoihin, jos jäädään jankkaamaan hoidonrajaamispäätöstä, Rahko pohtii.

Kuolemasta puhuminen on kulttuurisidonnainen asia. Joskus, kun potilas tulee aivan eri kulttuurista, Rahko on kysynyt tämän omaiselta, mitä lääkäri kotimaassa kertoisi näistä asioista ja kertonut, millaiset toimintaohjeet lääkärillä on Suomessa.

– Omaa toimintaa ja viestiä voi tuunata potilaan kulttuuritausta huomioiden, hän sanoo.

Tärkeä asia geriatrialla

Ylilääkäri, yleislääketieteen ja geriatrian erikoislääkäri Sanni Hellgrenillä on pitkä työkokemus kotihoidon ja asumisen palveluiden sekä geriatrian poliklinikan lääkärinä Pirkanmaalla.

– Meillä DNR-päätökset ja hoidonrajaukset ovat äärettömän tärkeitä. Niiden tekeminen ja niistä puhuminen potilaiden kanssa kuuluu meille. Kun kyseessä ovat hauraat ikäihmiset, joilla on toimintakyvyn vajetta, päätös on tärkeä tehdä ajoissa, kun akuutti sairaus ei ole päällä, Hellgren sanoo.

Mitä pitemmälle muistisairaus on edennyt, sitä vaikeampi asiasta on keskustella vanhuksen itsensä kanssa, ja asia joudutaan keskustelemaan omaisten kanssa.

Usein keskustelu käydään alkuarviossa, kun ikäihminen tulee kotihoidon asiakkaaksi. Viimeistään se käydään, kun siirrytään ympärivuorokautiseen asumispalveluun.

Hellgren ottaa asian puheeksi kysymällä, onko potilas miettinyt hoitotahdon tekemistä.

– Yleensä kerron, että ennuste monisairaan ikäihmisen elvytyksen onnistumiselle on huono. Sydämen pysähtymisen takana on jokin syy, hyvin harvoin ohimenevä häiriö, vaan vaikeampi asia. Jos elvytys aloitetaan, se on aika brutaali toimenpide, joka itsessään aiheuttaa kipua ja kärsimystä.

Kun asioista keskustellaan ajoissa, myös omaiset ymmärtävät hoidon rajaamisen perusteet. Akuutissa tilanteessa päätösten tekeminen on paljon vaikeampaa.

– Viime vuosina tieto on lisääntynyt ja ei elvytetä -päätös on tullut ihmisille tutummaksi. Ihmiset itse saattavat pyytää päätöksen tekemistä, Hellgren sanoo.

Lue lisää: Elvyttämisestä harvoin apua iäkkäille sydämenpysähdyksen jälkeen

Lue lisää: Elvytys vanhainkodissa