Vuorovaikutustaidot ovat vakiintuneet osaksi lääkärien peruskoulutusta. Ne ovat valmistuvan lääkärin osaamistavoitteissa vahvasti esillä: ”Vastavalmistunut lääkäri osaa – – kommunikoida selkeästi, tehokkaasti ja toista osapuolta herkästi huomioiden” (1).

Vastaanottopuheen lisäksi sairauskertomusmerkintöjen kielellä ja sanastolla on väliä.

Kun sairauskertomukset eivät enää ole vain lääkärien sisäistä viestintää, on niille tullut uusia vaatimuksia. Myös potilaat hakevat niistä tietoa. Merkinnät voivat joko parantaa tai heikentää potilaan luottamusta lääkäriin ja siten vaikuttaa hoidon onnistumiseen. Lääkärin teksti voi kannustaa tai lannistaa (2).

Yhdysvaltalaistutkimuksessa potilaat nimesivät loukkaaviksi ja leimaaviksi ilmauksia, jotka liittyivät ylipainoon, ikään, mielialaan tai yleisvaikutelmaan. Myös maininnat tupakoinnista tai päihteiden käytöstä saatettiin kokea leimaavina. Epäkunnioittavaksi koettiin, ettei potilaan näkökulmaa ollut kirjattu, se oli ymmärretty väärin tai sille ei ollut annettu arvoa (3).

Osa potilaista koki, että heistä tehtiin paikkansapitämättömiä oletuksia. Joidenkin ilmausten tulkittiin vihjaavan, että potilas olisi itse syyllinen terveydentilaansa. Jotkut olivat yllättyneitä siitä, että lääkäri oli kirjannut asioita, joista vastaanotolla ei ollut puhuttu tai potilas oli ajatellut kertovansa lääkärille yksityisesti, ”off the record” (3).

Naiset, työkyvyttömät, työttömät ja terveydentilansa huonoksi kokevat tunsivat muita useammin tulleensa arvostelluiksi tai loukatuiksi (3).

Kun sairauskertomusten tiedot siirtyvät seuraaviin hoitotapahtumiin, voivat harkitsemattomat ja tahattomastikin leimaavat ja vähättelevät ilmaukset vaikuttaa potilasta myöhemmin hoitavien lääkärien asenteisiin. Jos lääkäri merkinnät luettuaan olettaa potilaan ”hankalaksi”, saattaa se itseään toteuttavan ennusteen tavoin huonontaa vastaanoton ilmapiiriä ja pahimmillaan hoitoa (4).

Sairauskertomusmerkinnöistä ohjeistetaankin myös valmistuvan lääkärin osaamistavoitteissa: lääkärin tulee osata ”kirjoittaa ja käyttää sähköistä viestintää (myös sairauskertomuksissa) selkeästi, tehokkaasti ja vastaanottajat huomioiden” (1).

Potilasta huomioiva ja kunnioittava kielenkäyttö sairauskertomuksissa ei ole ainoastaan kohteliasta. Merkintöjen kieli vaikuttaa potilas-lääkärisuhteeseen ja jopa potilaan myöhemmin saamaan hoitoon. Potilasmyönteisen sanaston omaksuminen myös tukee potilaan ja lääkärin yhteistä, jaettua päätöksentekoa (4).