Yleislääkäri Mikko Nenonen sairastui eturauhassyöpään. Potilaan ja hoitavan lääkärin vuoropuhelu antaa kuvan eturauhassyövästä ja siitä, millaista on kun lääkäri sairastuu.

Miehen yleisin syöpä on vain etusormenkantaman päässä. Vuonna 2007 eturauhassyöpä löydettiin 4 189 mieheltä. Eturauhassyöpää pidetään hitaasti etenevänä ja varsin harmittomana. Silti vuonna 2007 se vei hengen 793 suomalaiselta mieheltä.

Eturauhassyöpää pidetään ikääntyvien miesten sairautena ja tappajana. Silti 2003-2007 se todettiin vuosittain keskimäärin 241 alle 55-vuotiaalla miehellä (1). Amerikkalainen säveltäjä ja kapellimestari Frank Zappa kuoli eturauhassyöpään 52-vuotiaana vain kolme vuotta taudin löytämisen jälkeen. Suomessa keskimäärin yhdeksän alle 55-vuotiasta miestä kuolee vuosittain eturauhassyöpään.

Tämä on kertomus siitä, kuinka toinen kirjoittajista menetti eturauhasensa keväällä 2009 eturauhassyövän vuoksi. Vuoropuhelussa kokenut urologi kommentoi tutkimukset ja hoidot läpikäyvän potilaan havaintoja ja pohdintoja. Toivomme, että tämä kertomus auttaa kiinnittämään huomiota tähän yleiseen ja vakavaan, mutta hoidettavissa olevaan sairauteen sekä saattaa yhä useamman potilaan hoitoon vaiheessa, jossa tauti vielä voi olla parannettavissa.

Kaikki oireilu ei ole syöpää

MN: Eturauhassyövällä ei ole diagnostiikan ja hoidon kannalta merkittäviä oireita. Omatkin vaivani olivat lähinnä kylmänarkuutta ja epämiellyttävää tuntemusta vanhojen prostatiittien jäljiltä. Epäspesifien oireiden tärkein merkitys on kai siinä, että ne rohkaisivat seuraamaan eturauhasen tilannetta.

KL: Eturauhassyöpä lisääntyi voimakkaasti, kun PSA-testi tuli käyttöön 1990-luvun alussa. Kuolleisuus on kuitenkin pysynyt melko samana, vaikka prostatasyövän insidenssi on noussut voimakkaasti (1,2). PSA:n käyttö myös oireettomien potilaiden seulontatutkimuksena on runsasta, mikä on lisännyt niin sanottuja merkityksettömiä eturauhassyöpiä voimakkaasti. Tällä hetkellä suurena haasteena onkin löytää ne paikalliset eturauhassyövät, jotka vaativat välitöntä kuratiivista hoitoa.

Vähemmän merkittävät syövät myös nuoremmilla potilailla (PSA < 10 µg/l, Gleason-pistesumma korkeintaan kuusi ja syöpää korkeintaan 2/12 biopsiassa) on pääsääntöisesti mahdollista hoitaa niin sanotulla aktiivisella seurannalla, jolloin potilaalta yleensä kontrolloidaan PSA kolmen kuukauden välein, eturauhanen tunnustellaan kuuden kuukauden välein ja uudet prostatabiopsiat otetaan vuoden välein taudin toteamisesta (3).

Eturauhassyövällä ei ole tyypillistä kliinistä kuvaa. Oireet ovat yleensä samanlaisia kuin eturauhasen hyvänlaatuisessa liikakasvussa, eli virtsasuihkun huonontumista ja tiuhaa virtsaustarvetta. Suurin osa tuumoreista kuitenkin saa alkunsa prostatan ulkovyöhykkeessä, joten tyhjennysoireet voivat ilmaantua vasta myöhemmin. Vain 13 prosentilla virtsaretentiopotilaista löytyy eturauhassyöpä (4). Myös krooninen prostatiitti voi nykykäsityksen mukaan olla eturauhassyövän yhtenä etiologisena tekijänä (5). Joskus oireena voi olla verivirtsaisuutta. Harvoin ensioireena on etäpesäkkeiden aiheuttamaa luustokipua. Virtsausoireisen miehen perustutkimuksiin perusterveydenhuollossa kuuluvat hyvän anamneesin lisäksi virtsausoirekyselylomakkeen täyttäminen, eturauhasen tunnustelu ja alavatsan palpaatio, seerumin PSA- ja kreatiniinimääritykset sekä tarvittaessa virtsateiden ultraäänitutkimus.

Kliininen vaisto rohkaisi tutkimukseen

MN: Viime vuosituhannen kirurgian oppikirjoissa korostetaan perusteellisen tuseerauksen merkitystä. Noin viisi vuotta sitten jo entuudestaan epämääräinen eturauhanen alkoi muuttua vasemmasta lohkostaan vielä epämääräisemmäksi. PSA-arvot kestivät kuitenkin vuoteen 2006 asti normaalilukemissa. Myöskään transrektaalinen UÄ ei löytänyt niukkakaikuisia ja siten suspekteja alueita.

Epäilys tai "kliininen vaisto", kuka siihen haluaa uskoa, kuitenkin rohkaisivat uusimaan tutkimuksen parin vuoden kuluttua. Silloin löydös oli jo epäilyttävä. Samalla PSA oli lähtenyt nousuun, joka ylitti nopeuden 0,7 ug/vuosi. Samalla eturauhasen koko pysyi muuttumattomana 21-22 grammassa, mikä merkitsi rauhasen PSA-aktiivisuuden lisääntymistä. Kasvainkudoksen PSA-aktiivisuus on huomattavasti normaalia tai hyperplastista rauhaskudosta suurempi. Diagnoosi varmistui biopsiassa, jossa kolmessa näytteessä löytyi Gleason pistesummaa seitsemän vastaavaa karsinoomakudosta. Diagnoosiin siis päästiin ennen oireita ja normaalilla PSA:lla.

KL: Eturauhasen tunnustelu on edelleenkin tärkeää sekä prostatapotilaan alkuvaiheen diagnosoinnissa että vuosittain tapahtuvassa seurannassa. Kuitenkin vain 50 prosenttia kyhmyistä, jotka tunnustellen vaikuttavat pahanlaatuisilta, varmistuu neulanäytteissä syöväksi (6). 20 prosenttia aktiivista hoitoa vaativista syövistä ei nosta PSA-lukemaa viitealueen yläpuolelle (7).

Transrektaalisella ultraäänitutkimuksella ei voida poissulkea eturauhassyöpää. Epäilyttävät alueet voivat olla myös tulehduksellisia tai fibroottisia muutoksia, laajentuneita prostatan tiehyitä tai nesterakkuloita. Tutkimuksen spesifisyys syöpämuutosten osoittamiseksi on verrattain huono (8). Uudet tekniikat ovat parantaneet UÄ-tutkimuksen tarkkuutta. Yksi näistä on tietokoneavusteinen ultraäänitutkimus (HistoScanning), jolla voidaan mahdollisesti vähentää prostatabiopsiointia. Samoin aktiivisessa seurannassa olevien potilaiden vuosittaisen transrektaalisen tutkimuksen tarkentuminen voisi olla hyödyllistä (9).

Seurannassa olevalla miehellä PSA-nousunopeutta 0.75 g/l tai enemmän pidetään huolestuttavana (10). Potilaan ennuste myös huononee selvästi, jos PSA nousee 2 g tai enemmän prostatakarsinoomadiagnoosia edeltävänä vuonna (11). PSA:n nousunopeuden merkityksestä kuitenkin kiistellään. Viimeisimmässä tutkimuksessa todettiin, että PSA:n nousunopeus ennustaa huonosti ensimmäisen prostatabiopsioinnin tuloksen miehillä, joiden PSA on kohonnut (12).

Hoitoon kannattaa valmistautua

MN: Näillä löydöksillä radikaaleja hoitovaihtoehtoja olivat leikkaus tai sädehoito. Leikkaus mahdollistaisi tarkan levinneisyysdiagnoosin ja sen jälkeen olisi tarvittaessa mahdollisuus sädehoitoon, joten se oli luonnollinen valinta. Leikkaus on perinteisesti ollut niin sanottu avoleikkaus, mutta nyt sen rinnalle on tullut robottiavusteinen tähystysleikkaus kahdessa suomalaisessa keskuksessa. Robottileikkauksen tuloksissa on tutkimusten mukaan ollut yllättävän vähän eroja avoleikkaukseen verrattuna. Lisäksi toiminta oli vielä "oppimiskäyrän" alkuvaiheessa, joten päädyimme avoleikkaukseen.

Radikaalileikkaus kesti yli neljä tuntia ja siinä "alapää rakennettiin uudelleen" ilman eturauhasta ja siemenrakkuloita. Leikkauksessa pidätyskyky säilyy noin 90 prosentilla potilaista. Erektiokyvyn kanssa luku ei ole noin eksakti. Virtsan pidätyskyvyn harjoittaminen on huomattavasti kivuttomampaa ennen leikkausta, vaikka kirjallisessa ohjeistuksessa asia esitellään vasta leikkauksen jälkeen.

KELA osallistuu erektiohäiriön hoitoon peruskorvaamalla kuusi kerta-annosta kuukaudessa osasta markkinoilla olevista valmisteista ja vahvuuksista. Lääkityksen tehossa on suuria eroja. Muutamat tunnetut lääkkeet näyttävät soveltuvan parhaiten terveiden aikuisten viihdekäyttöön. Leikkauksen jälkeisessä tilassa lääkkeen vaikutuksen huomaa lähinnä vain nenän tukkeutumisesta. Sen sijaan paikallisesti annosteltavat lääkkeet vaikuttavat oikeasti, eikä vaikutuksen alkamista joudu arvuuttelemaan. Eturauhasen ja siemenrakkuloiden poiston jälkeen siemensyöksy on "kuiva". Aluksi tämä voi tuntua oudolta, mutta siihen tottuu yllättävän nopeasti.

KL: Gleasonluokan perusteella kyseessä oli kohtalaisen riskin eturauhassyöpä. Sairauden ennusteen määrittämiseksi on kehitetty erilaisia nomogrammeja, joiden perusteella on helpompi suunnata hoitoa (13). Hoitovaihtoehtoina olivat radikaali prostatektomia ja radikaalitavoitteinen sädehoito. Liitännäishoitona olisi käytetty puolen vuoden hormonihoitoa, yleensä LHRH-analogihoitoa. Eturauhasen tunnustelun perusteella leikkaushoitoa pidettiin kuitenkin parempana.

Avoin retropubinen radikaaliprostatektomia on kehittynyt vähemmän invasiiviseksi toimenpiteeksi varsinkin niissä keskuksissa, joissa leikkausmäärät ovat suuria. Laajan vuonna 2009 julkaistun katsauksen mukaan avoleikkausten tulokset olivat kaikilta osin yhtä hyviä tai parempia kuin robottiavusteisen laparoskooppisen leikkauksen (14).

Leikkauksen kesto oli keskimääräistä pidempi. Leikkausaikaan vaikuttavat esimerkiksi leikkauksen aikainen verenvuoto, erilaiset kudokset eri potilailla ja erektiohermojen tarkka preparointi. Leikkaus oli mikroskooppisesti radikaali. Mikroskooppinen radikaliteetti on tärkein tavoite ja siihen voidaan päästä yli 90 prosentilla potilaista (15). Luppilasien käytöllä ja herkillä instrumenteilla voi parantaa toimenpiteen tarkkuutta myös erektiohermojen preparoinnissa, jossa ei myöskään pitäisi käyttää mitään sähkö- tai ultraääni-instrumenttia leikkaamiseen tai koaguloimiseen (16).

Prostatektomioita paljon tekevän urologin nuoremmilla potilailla erektio palautuu 80 prosentilla, jos leikkaus on voitu tehdä molemmin puolin hermoja säästävästi eikä potilailla ole ollut erektiohäiriötä ennen leikkausta. Kaikenlaiset potilaat ja leikkaustavat huomioiden erektio palautuu 20-60 prosentilla (14,17). Nykyään on kiinnitetty huomiota leikkauksen jälkeiseen paisuvaisen verenkierron nopeampaan parantamiseen ja fibrotisoitumisen estämiseen suosittelemalla heti katetrin poiston jälkeen aloitettavaksi PDE5-inhibiittorilääkitys päivittäisenä kerta-annoksena (18). Myös intrauretraalista tai paisuvaiseen pistettävää alprostadiilia voidaan käyttää heti varhaisvaiheessa leikkauksen jälkeen.

Kontinenssi palautuu leikkauksen jälkeen miltei heti tai vähitellen niin, että kokeneiden urologien leikkausten jälkeen 18 kuukauden kohdalla täysin kontinentteja potilaita on 93 prosenttia (19). Lantionpohjan lihasten omatoiminen harjoittaminen mahdollisen inkontinenssiajan lyhentämiseksi on tärkeää. Harjoittelu on suositeltavaa aloittaa jo 2-4 viikkoa ennen leikkausta. Harjoittelua jatketaan heti katetrin poiston jälkeen. Leikkauspotilaan ohjeistuksessa on syytä kiinnittää tähän huomiota. Eräässä tutkimuksessa biopalautehoito ei lisännyt tavanomaisen lantionpohjalihasharjoittelun tehoa (20).

Osasto vaatii asennetta ja nöyryyttä

MN: Prosessimainen toiminta varmistaa sen, että myös kollega diagnosoidaan ja hoidetaan normaalin käytännön mukaisesti. On vain maltettava ottaa potilaan rooli. Kivunhoito on tärkeä osa prosessia. Epiduraalikatetri mahdollisti siedettävät ensimmäiset postoperatiiviset päivät. Leikkauksen jälkeen matala hemoglobiini, katetrit ja dreenit sekä "uusi anatomia" vaativat kuitenkin melkoisesti opettelemista. Vereslihalla oleva rakko yritti pursottaa katetria balongeineen ulos esimerkiksi ulostaessa. Vain ennen leikkausta opeteltu rakon sulkijan tahdonalainen supistaminen keskeytti kivuliaat kouristukset. Tämäkin ehkä kannattaisi opettaa jo ennen toimenpidettä.

Viikon sairaalassaolon jälkeen pääsin kotiin kiitollisena saamastani hyvästä hoidosta. Urologiset osastot vaativat asennetta henkilökunnalta ja opettavat terveellistä nöyryyttä kiireiselle nykyihmiselle. Kaksi viikkoa katetrin kanssa opettaa ymmärtämään vuodeosaston kroonikkopotilasta. Tunne katetrin poiston jälkeen on lähes euforinen.

Kaksi kuukautta toimenpiteen jälkeen elämä oli jo jokseenkin ennallaan. Istuminen työpöydän ääressä ei tuottanut vaikeuksia, kontinenssi riitti pitkäänkin kokoukseen ja kolmen kuukauden kuluttua saunan terassityömaalla viisimetrinen "kakkoskuutonen" nousi ongelmitta.

On yllättävää, kuinka paljon normaali 20-grammainenkin eturauhanen heikentää virtsasuihkua. Leikkausta edeltävä 17 ml/s virtaus nousi leikkauksen jälkeen yli kaksinkertaiseksi lukemiin 36 ml/s, eli litran virtsaamiseen kuluu aikaa vain alle puoli minuuttia. Tällainen suihku kääntää jo keski-ikäisten lajitovereiden päät kesäfestareiden pisuaarissa. Vuosien kolhima eturauhanen on myös usein kylmänherkkä. Nämä oireet loppuvat radikaalileikkaukseen, jonka jälkeen mikään rantakivi tai veneen tuhto ei ole kalareissulla liian kylmä.

KL: Nykyään potilas tulee urologian osastolle leikkauspäivän aamuna ja pyritään kotiuttamaan jo muutaman päivän kuluttua leikkauksesta. Tämä ei aina onnistu, koska leikkaukset ovat hyvin erilaisia. Potilas viipyy kuitenkin harvoin vuodeosastolla viikkoa kauempaa. Mielestäni kirurgin ei pidä keskittyä liikaa leikkaus- tai hoitoajan lyhentämiseen hyvän hoidon kustannuksella. Uskon, että kollegan ollessa potilaana hoitoaika saattaa hiukan pitkittyäkin. Toimenpiteen jälkeinen kahden viikon katetrointiaika on varmaan Suomessa edelleen hyvin yleinen ja perusteltukin, vaikka myös viikon katetrointia suositellaan (14, 15). Ehdotuksesi lantionpohjan lihasten omatoimisesta harjoittamisesta jo ennen toimenpidettä ja myös osastohoidon aikana ovat arvokkaita ja helposti yhtenäistettävissä kaikille urologisille osastoille.

Mitä opimme?

MN: Tämän kokemuksen jälkeen harva viisikymppinen mies tulee pääsemään vastaanotolla käsistäni ilman eturauhasen tunnustelua. Yksittäisen ja suuntaamattoman PSA-määrityksen merkitys tulee myös vähenemään entisestään. Ilmeisesti PSA:n nousunopeuteen tulisi kiinnittää nykyistä enemmän huomiota. Etenkin jos arvo alkaa nousta rauhasen koon muuttumatta, voivat lisäselvitykset olla tarpeen. Myös eturauhasen kokoon nähden korkea arvo voi merkitä syöpäriskiä.

Leikkaukseen meneville potilaille tulen opettamaan rakon sulkijalihaksen harjoittelun hyvissä ajoin jo ennen leikkausta.

Miehen todennäköisimmän syöpäkasvaimen sijainti etusormen kantaman päässä saa myös ajattelemaan omatoimisen seurannan mahdollisuutta. Naisten rintasyövän kohdalla tällaisesta omatarkkailusta on jo kokemusta. Mahtaisiko omatarkkailun ja PSA-muutoksen yhdistelmä löytää väestötasollakin kasvaimet silloin, kun ne vielä voidaan parantaa?

Aion myös tarkastaa potilaideni kynnet, jotka näyttävät olevan tarkka yleistilan historian dokumentti. Kuoppa tai ura kaikissa kynsissä viestii muutoksesta yleistilassa. Noin puolen vuoden kuluttua huono kynsi on kasvanut leikattavaksi, ellei se lohkeile ja halkeile jo sitä ennen.

KL: Virtsausoireisen miehen perustutkimukseen kuuluu eturauhasen tunnustelu. Rutiinimaista seulontaa eturauhassyövän toteamiseksi ei ole toistaiseksi suositeltu (22). Tuseerauksen tekeminen oireettomalle miehelle seulontatutkimuksena ei liene sen helpommin perusteltavissa kuin PSA-mittaus vastaavassa tilanteessa. Läheskään kaikki tuumorit eivät myöskään löydy tunnustellen (21).

Eräässä tutkimuksessa verrattiin eturauhasen tunnustelua, transrektaalista ultraäänitutkimusta ja PSA-määritystä eturauhassyövän varhaisessa toteamisessa. Eturauhasen tunnustelun sensitiivisyys ja spesifisyys oli näistä tutkimuksista paras, 89 ja 84 prosenttia (23). Tutkijat kannustavat ikääntyviä miehiä vuosittaiseen tarkastukseen perusterveydenhuollossa ja hoitavia lääkäreitä tekemään herkästi myös eturauhasen tunnustelun.

Rektumin ja prostatan omatoimisesta tutkimisesta ei tietääkseni urologien keskuudessa ole ollut viime vuosikymmeninä juurikaan keskustelua. Yksi maininta kirjallisuudessa on vuodelta 1979, jossa onkologi suosittelee sitä rektum- ja myös prostatatasyövän seulontamenetelmänä. Yhdestätoista koehenkilöstä, joista 10 oli lääkäreitä, neljä pystyi tunnustelemaan oman prostatansa luotettavasti, kolme osittain ja neljä kieltäytyi toimenpiteestä. Kollega toteaa, että menetelmä pystyttäisiin opettamaan ainakin osalle väestöä (24, 25). On ilmeistä, että todellakin vain pienehkölle osalle. Toisaalta onhan omatoiminen toistokatetrointikin nykyään hyvin yleisessä käytössä ja opetettavissa suurimmalle osalle potilaista. Rektumin tunnustelussa kuitenkin anatomiset seikat voivat estää tutkimuksen tekemistä enemmän kuin katetroinnissa. Uusia seulontasuosituksia odotellessa tämäkin mahdollisuus kannattaa pitää mielessä.

Pohdintaa

MN: Amatööriurologi mykistyy Syöpärekisterin tilastojen ääressä. Niiden mukaan eturauhassyövän insidenssin kasvu vuodesta 1960 lähtien on ollut eksponentiaalista (Kuva 1). Nyt vuosittain löytyvien syöpien määrä on yli 12-kertainen vuoden 1960 löydöksiin verrattuna. Kun muistelee itse seitsemänkymmenluvun leikkaussalipassarikesää, niin ainakin yksi selvä ero nykypäivään on jäänyt mieleen. Tuolloin toisessa salissa poistettiin kohtuja ja toisessa eturauhasia lähes kolmessa vuorossa. Hyperplasian vuoksi poistettujen eturauhasten määrä oli tuolloin hoitoilmoitustilastojen mukaan noin 1000/vuosi. Nyt tilalle ovat tulleet lääkkeet, joilla virtsaumpea saadaan lykättyä vuosilla, jopa vuosikymmenillä. Eturauhasia poistetaan avoleikkauksella hyperplasian vuoksi vuosittain enää yhden käden sormilla laskettava määrä.

Voisiko tässä olla ainakin osaselitys eturauhassyövän lisääntymiseen? Nykyisin oirehtivat eturauhaset pidetään kurissa lääkityksellä, ei leikkaamalla. Tällöin lääkkeen suojassa eturauhassyövällä olisi aikaa kasvaa ja edetä. Höyläysten lukumäärä on asettunut tasolle noin 3000/vuosi. Höyläys kohdistuu syövän kehittymisen kannalta vähemmän aktiiviseen osaan rauhasta.

KL: 70-luvulla lähes kaikki toimenpidettä vaativat hyperplasiapotilaat hoidettiin avoimella enukleaatiolla, joka vieläkin on hyvä toimenpide kaikkein kookkaimmille prostatoille. Avoin enukleaatio vastaa höyläysleikkausta. Nykyään hyperplasiapotilaat hoidetaan höyläysleikkauksella tai esimerkiksi viherlaserilla, joka höyrystää adenooman niin, että mikroskooppista diagnoosia ei saada. Jonkin verran sattumalöydössyöpiä jää siis löytymättä. En usko, että leikkaus- tai lääkitysmuutoksilla olisi ollut paljon vaikutusta eturauhassyövän insidenssin kasvuun. Sitä paitsi 5-ARI-lääkkeillä on myös jonkin verran eturauhassyövän kehittymistä estävää vaikutusta ja amerikkalainen hoitosuositus kehottaakin hoitavaa lääkäriä myös keskustelemaan tästä niiden oireettomien potilaiden kanssa, jotka kuitenkin ovat vuosittaisessa PSA-seurannassa ja myös niiden kanssa, jotka saavat tätä lääkitystä eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun takia (26).

Länsimaissa miehellä on 40 prosentin riski saada prostatakarsinooma elinaikanaan. Oireisen syövän riski kuitenkin on vain 10 prosenttia ja syöpäkuoleman riski vain kolme prosenttia (27). Runsaan PSA-seulonnan takia vähäisemmän progressioriskin syöpä on lisääntynyt. Asenteet eturauhassyövän väestötasolla tapahtuvalle seulonnalle ovat ilmeisesti jossain määrin muuttumassa myös siksi, että eurooppalaisen seulontatutkimuksen mukaan riski kuolla eturauhassyöpään väheni PSA-seulonta-ryhmässä jopa 31 prosenttia. Tutkimuksen mukaan pitää kuitenkin seuloa 1 410 miestä ja hoitaa 48 prostatakarsinoomaa, että estetään yksi eturauhassyöpäkuolema.

Jos PSA-testi tehdään suhteellisen oireettomalle miehelle, lääkärin pitää esittää potilaalle, että sen seurauksena voi löytyä paikallinen syöpä, joka ei ensi vaiheessa vaadi radikaalia hoitoa. Löydöksen takia potilaan pitäisi myös olla valmis aktiiviseen seurantaan. Aktiivisen seurannan tutkimuksissa progressio on tapahtunut 8-33 prosentilla seurantapotilaista keskimäärin 40 kuukauden kuluessa. Potilaita kontrolloidaan kolmen kuukauden välein ja hoidetaan aktiivisesti siinä vaiheessa, kun se on tarkoituksenmukaisinta tehdä. Maailmalla on menossa useita aktiivisen seurannan monikeskustutkimuksia (30). Keskustelu tulee siis jatkumaan.