Lääkkeen ja sen annoksen valinnassa on otettava huomioon, että ikääntynyt elimistö on herkkä kipulääkkeiden haitallisille vaikutuksille. Lääke75+ on tietokanta, joka tiivistää tärkeimmät iäkkäillä potilailla huomioitavat seikat lääkeainekohtaisesti.

Ikääntyessä krooniset sairaudet ja niihin liittyvät kivut yleistyvät (1,2). Pitkäaikainen kipu heikentää elämänlaatua ja toimintakykyä sekä lisää terveyspalvelujen käyttöä. Iäkkäistä kipulääkkeiden käyttäjistä 80 %:lla on edelleen kipuja, joten hoidossa on yhä kehitettävää (3). 

Lääkkeettömät keinot ovat kivun hoidossa ensisijaisia mutta eivät aina riittäviä. Lääkkeen valinta perustuu kiputilan syyn määrittämiseen: kudos- ja tulehduskipua hoidetaan eri lääkkeillä kuin hermovauriokipua. Ikääntynyt elimistö on herkkä kipulääkkeiden haitallisille vaikutuksille, ja tämä tulee ottaa huomioon lääkettä ja annosta valittaessa (taulukko 1). Lisäksi on huomioitava muut pitkäaikaissairaudet, erityisesti tulehduskipulääkkeitä käytettäessä (1,4).

Tietokanta ohjaa valinnassa 

Fimean ylläpitämä Lääke75+ tukee iäkkäiden lääkehoitoa koskevaa päätöksentekoa (5,6). Tietokannan suositukset huomioivat elimistön ikääntymismuutosten vaikutukset farmakokinetiikkaan ja lääkevasteeseen painottaen keskeisiä iäkkäiden hoidossa huomioitavia seikkoja. Lisäksi on muistettava muut lääkehoidon valintaan vaikuttavat asiat, kuten opioidin käyttöön liittyvä riippuvuuden mahdollisuus. 

Asiantuntijaryhmä luokittelee valmisteet lääkeainekohtaisesti iäkkäille potilaille sopiviksi (A), varauksin soveltuviksi (C) tai vältettäväksi (D). Luokittelu perustuu kirjallisuuteen, kansainvälisiin luokituksiin ja kliiniseen kokemukseen. Luokkaan B kuuluvien lääkkeiden soveltuvuutta iäkkäille potilaille ei vielä tunneta. Luokkaan C kuuluvat lääkkeet ovat usein käyttökelpoisia, mutta on tärkeä huolehtia annoksen sopivuudesta ja riittävästä seurannasta haittojen tunnistamiseksi. Luokkaan D kuuluvia lääkkeitä tulisi välttää iäkkäiden potilaiden hoidossa mutta niitä voi käyttää erityistilanteissa hyöty-haittariski huomioiden. Parasetamolia lukuun ottamatta suun kautta käytettävät kipulääkkeet on luokiteltu iäkkäille varauksin soveltuviksi tai vältettäviksi (taulukko 2). 

Turvallisimmat vaihtoehdot 

Lääke75+ suosittelee parasetamolia iäkkäiden kipulääkkeeksi muun kuin hermovauriosta aiheutuvan kivun lievityksessä (6). Parasetamoli poistuu pääasiassa maksametabolian kautta, ja käytössä on syytä noudattaa varovaisuutta, jos iäkkäällä on maksan vajaatoiminta. Keskivaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa annoksen ei tulisi ylittää kahta grammaa vuorokaudessa. 

Yliannostusriskin pienentämiseksi tulisi käyttää vain yhtä parasetamolivalmistetta kerrallaan. Ellei parasetamoli yksinään lievitä kipua riittävästi, on syytä harkita muiden kipulääkkeiden käytön aloittamista sen rinnalle tai tilalle (4). 

Paikallisesti käytettävät tulehduskipulääkkeet sopivat iäkkäille, mutta systeemisten haittavaikutusten mahdollisuus on muistettava. Suun kautta annosteltavia tulehduskipulääkkeitä on käytettävä varoen sydän- ja verenkiertosairauksien ja munuaisten vajaatoiminnan riskin vuoksi. Lyhytaikainen käyttö haittavaikutukset huomioiden on mahdollista (taulukko 1). 

Ei-selektiivisten tulehduskipulääkkeiden kanssa on syytä käyttää protonipumpun salpaajaa mahasuolikanavan vuotoriskin pienentämiseksi (4). Selektiiviset COX-2-estäjät ovat tässä suhteessa turvallisempia kuin epäselektiiviset, mutta niillä on samat sydän-, verenkierto- ja munuaishaitat. 

Neuropaattisen kivun lääkkeisiin ja opioideihin liittyvät riskit 

Iäkkäät potilaat ovat herkempiä neuropaattisen kivun hoidossa käytettävien trisyklisten masennuslääkkeiden antikolinergisille vaikutuksille kuin nuoremmat. Nämä lääkkeet voivat heikentää kognitiivista toimintakykyä, aiheuttaa ummetusta ja virtsankulun vaikeuksia tai altistaa sulkukulmaglaukoomakohtaukselle (6). Ne voivat myös heikentää muistisairauden lääkkeiden tehoa ja laukaista deliriumin. 

Trisyklisistä masennuslääkkeistä nortriptyliini aiheuttaa vähemmän antikolinergisia haittoja kuin amitriptyliini (6), mutta molemmat luokitellaan iäkkäillä potilailla vältettäviksi lääkkeiksi. Nortriptyliiniä voidaan käyttää hyväkuntoisilla potilailla haittoja tarkasti seuraten, jos muut lääkevaihtoehdot eivät tule kyseeseen tai ovat tehottomia. Kipua lievittävä vaikutus saavutetaan jo pienellä annoksella (10–25 mg/vrk), jolloin antikolinergiset haitat ja QT-ajan pidentymisen riski ovat vähäisiä. 

Kivunhoidossa käytettävällä duloksetiinilla ja venlafaksiinilla on trisyklisiä edullisempi haittaprofiili, sillä SNRI-lääkkeillä ei ole antikolinergisia vaikutuksia. Venlafaksiini voi aiheuttaa enemmän kardiovaskulaarisia haittoja. Duloksetiini taas on CYP2D6-inhibiittori, joten lääkeaineinteraktioiden riski kasvaa. Molempien käytössä on huomioitava munuaisten vajaatoiminta. 

Gabapentinoidien käyttö neuropaattisen kivun hoidossa on mahdollista varovaisuutta noudattaen (taulukko 1). Haittariskien minimoimiseksi lääkitys on aloitettava annosta hitaasti nostaen ja käyttäen pienintä tehokasta annosta. Annosta nostettaessa on huomioitava munuaisten vajaatoiminta: keskivaikeassa vajaatoiminnassa gabapentiinin maksimiannos on 900 mg/vrk ja pregabaliinin 300 mg/vrk. Lääkeinteraktioiden riskiä vähentää se, että gabapentinoidit eivät metaboloidu maksassa. 

Opioideja määrättäessä tulisi huomioida kroonisen kivun liitännäisoireet (masennus ja ahdistuneisuus). Opioidit voivat altistaa riippuvuuden kehittymiselle ja väärinkäytölle. Jos hoitotavoitetta ei saavuteta, käyttö tulisi lopettaa ja arvioida, onko kivun taustalla esimerkiksi neuropaattinen kipu tai masennus. Kaikkien opioidien käyttöön liittyy merkittäviä haittoja (taulukko 1). Ummetus on opioidin aiheuttama tavallinen haitta, jolle ei synny toleranssia. Ummetuksen estämiseksi on suositeltavaa aloittaa laksatiivin käyttö. 

Pitkäaikaisen ei-syöpäperäisen kivun hoitoon soveltuu keskivahva opioidi buprenorfiini, jonka annosta ei tarvitse muuttaa munuaisten vajaatoiminnassa. Transdermaalisella hoidolla saavutetaan tasaisempi vaikutusprofiili kuin suun kautta otettavilla opioideilla. Ongelmaksi saattaa muodostua annostelukalvon aiheuttama ihoärsytys. 

Sekä kodeiini että tramadoli on luokiteltu iäkkäillä potilailla vältettäviksi lääkkeiksi. Lääkehaittojen (taulukko 1) lisäksi niiden käyttöä rajoittavat yksilölliset erot CYP2D6-geenin aktiivisuudessa ja tehon heikentyminen yhteiskäytössä CYP2D6-inhibiittorien kanssa. Tramadoli lisää myös serotonergisia riskejä (liiallinen serotonerginen vaikutus ja vuotoriski) erityisesti yhteiskäytössä muiden serotonergisten lääkkeiden kanssa. Yhdysvaltojen lääkevirasto on varoittanut serotoniinioireyhtymän mahdollisuudesta myös muita opioideja käytettäessä (7). 

Vahvojen opioidien käyttö on perusteltua väliaikaisesti murtuman tai leikkauksen jälkeiseen kipuun, vaikeassa nivelrikkokivussa leikkausta odottaessa ja syöpäkipuun (8,9). Munuaisten vajaatoiminta johtaa morfiinin ja oksikodonin vaikutusajan pidentymiseen (10). Pienikokoisilla tai haurailla potilailla voidaan käyttää liuosmuotoista valmistetta sopivan lääkemäärän annostelemiseksi. Leikkauksen jälkeisen kivun hoitoon aloitettu opioidilääkitys tulisi purkaa 1–2 viikon kuluessa leikkauksesta. 

Lopuksi 

Vaikka kipulääkkeen valinta voi olla haastavaa, hoitotavoitteet pystytään usein saavuttamaan, kun kivun syy ja mahdolliset liitännäisoireet on selvitetty huolellisesti. Kivun lääkehoito aloitetaan yhdellä lääkeaineella ja pienellä annoksella vastetta ja haittavaikutuksia seuraten. Uusien lääkkeiden aloittamisessa tulee olla riittävän pitkä väli vaikutuksen arvioimiseksi (4). Huolellinen seuranta helpottaa myös iäkkään kokemaa kuormitusta. Kaikkea kipua ei aina saada pois, jolloin tavoite on vähin mahdollinen kipu ilman merkittäviä haittavaikutuksia.