Huomisen hyvät lääkärit - lääketieteen opintouudistusten haaste

Professorit Jorma Paavonen ja Seppo Heinonen esittävät Lääkärilehdessä 40/2004 (s. 3782-3) julkaistussa kirjoituksessa epäilynsä siitä, ovatko uusitusta lääketieteellisestä koulutuksesta valmistuneet lääkärit parempia vai huonompia lääkäreitä kuin perinteisestä hyväksi koetusta koulutusohjelmasta valmistuneet. Kirjoituksessa esitetään useita väittämiä, jotka eivät päde ainakaan Helsingin yliopistossa tehtyyn lääketieteen opintojen kehittämistyöhön.

Timo Kuusi, Eeva Pyörälä, Juha Nieminen, Heikki Hervonen

Pohjautuuko hoito tilastolliseen vai kliiniseen merkitsevyyteen?

Nykyisin varmaan jokainen lääkäri osaa vaatia hoidon perustumista evidenssiin. On heti kuitenkin syytä kysyä, mitä evidenssillä todella tarkoitetaan, eli pohjautuuko hoito vain tieteellisen tutkimustuloksen tilastolliseen merkitsevyyteen vai myös sen kliiniseen merkittävyyteen. Kontrolloitujen tutkimusten todellisen arvon hahmottamisessa käytännön lääkäriä auttaisi NNT (number needed to treat) ja NNH (number needed to harm) -käsitteiden käyttö ja luopuminen suhteellisen riskin vähenemästä, kuten tästä asiasta numerossa 37/2004 kirjoittaneet kollegat Puustinen, Nummenmaa ja Louhiala esittivät (1). Kysynkin asiantuntijoilta, sisältyykö suhteellisen riskin vähenemään siinä määrin korvaamattoman tärkeää verrattuna NNT-lukuun (tai riskin absoluuttiseen alenemaan), että tämän tunnusluvun käyttö on nykylaajuudessa perusteltua kliinisen päätöksenteon näkökulmasta katsottuna, vai onko siihen tukeutumisen keskeinen tarkoitus esim. vain tutkimustulosten vähäisen käytännöllisen arvon peittäminen helposti harhaanjohtavalla ilmaisulla?

Taisto Talvensaari

Erityislupalääkkeiden käyttöä edeltää perusteellinen harkinta

Pertti Heikman ja Mikko Salaspuro kirjoittivat Suomen Lääkärilehden numerossa 40/2004 (s. 3777) mielenkiintoisista periaatekysymyksistä pohtiessaan, tulisiko lääkkeiden erityislupahakemusmenettelyn perustua tieteelliseen näyttöön. Vaikka vastauksen luulisi olevan yksiselitteisen positiivinen, kannattaa asiaa kuitenkin tarkastella myös yksittäisen potilaan hoidon ja sitä koskevan päätöksenteon ja valvontavastuun kannalta. Tällöin palataan kahteen erilliseen kysymykseen: 1) tulisiko Lääkelaitoksen valvoa yksittäisten lääkäreiden lääkehoitoratkaisuja potilaskohtaisesti, ja 2) tulisiko empiirinen hoito kieltää silloinkin, kun tieteelliseen näyttöön perustuvia hoitoja ei ole käytettävissä tai sellaisilla ei ole saavutettu tulosta?

Hannes Wahlroos, Erkki Palva

Asiantuntemusta valtuustoihin

Suomalaisessa terveyspolitiikassa eletään merkittäviä hetkiä. Kansallinen projekti terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi lupasi paljon. Keskeisin osa tästä hankkeesta on ensi vuonna voimaan tuleva hoitotakuu, joka asettaa hoitoon pääsylle määräajat ja vähitellen myös yhtenäiset valtakunnalliset kriteerit.

Sami Heistaro

Mitä kuluttajan ohjaaminen rahalla USA:n mallin mukaan tarkoittaa?

Yritin huolella löytää Samuli Saarnin kirjoituksen (SLL 40/2004, s. 3778- 9) ydinsanoman, myös tällä kertaa. Rohkenen esittää, että Saarni selventäisi hieman, mitä hän tarkoittaa puhuessaan USA:n mallin kaltaisesta kuluttajakeskeisyydestä terveydenhuollossa ja esittää, että Suomessakin kuluttajaa tulisi nykyistä enemmän ohjata rahalla. Tulkitsenko oikein, kun ymmärrän, että Saarni USA:sta saamiensa vaikutteiden perusteella suosittelee Suomeen kuluttajakeskeistä terveydenhuoltoa, jonka kulmakivinä ovat kuluttajan ohjaaminen rahalla, kuluttajan kontrolloima hoitotapahtuma ja ammattiaan vapaana ulkoisesta manageroinnista harjoittavat lääkärit?

Matti Rimpelä

Selvennysyritys - vielä kerran

On hyvä, että tärkeistä terveyspoliittisista teemoista keskustellaan Lääkärilehdessä. Lääkärikunnalla tulisi olla tietoja ja kiinnostusta terveydenhuoltojärjestelmän kehittämiseen. Matti Rimpelä on tuonut esiin kiinnostavia näkökulmia keskusteluun, mutta toisaalta jäänyt toistamaan kysymyksiä minun todellisista tarkoitusperistäni ja eri termien merkityksistä. Pelkään, ettei omien kantojeni toisto ole enää kovin kiinnostavaa useimmille lukijoille.

Samuli Saarni

Itete Hospital - suomalainen sairaala Tansaniassa

Suomen Rotary-lääkäripankki tarjoaa lääkäreille tilaisuuden tehdä auttavaa työtä Tansaniassa, Iteten suomalaisessa sairaalassa.

Pär Granbacka

Tupo vai liittokierros?

Palkansaajakeskusjärjestöistä ja työnantajaosapuolista koostuneen viisikon tehtävänä oli syyskuun loppuun mennessä selvittää edellytykset tuponeuvottelujen aloittamiselle. Keskusjärjestöjen päättävät elimet oli kutsuttu koolle heti määräajan loputtua. Ennen määräajan umpeutumista Elinkeinoelämän keskusliitto EK ehätti ilmoittamaan, että edellytyksiä neuvottelujen aloittamiselle ei ole. Ovi on kuitenkin ilmoituksen mukaan jätetty raolleen, ja valtiovalta on vedonnut voimakkaasti tupon puolesta. Jää siis vielä nähtäväksi, alkavatko tuponeuvottelut kuitenkin jossain vaiheessa.

Markku Äärimaa

Uusi tieto muuttaa käsityksiämme skitsofreniasta

Skitsofreniadiagnoosi on pysynyt sadan vuoden ajan suunnilleen samankaltaisena, ja niinpä sairaus tunnistetaan melko yhtäpitävästi. Psykoosivaiheeseen liittyy harhaluuloja, aistiharhoja, puheen ja ajatuksen hajanaisuutta, hajanaista käyttäytymistä sekä ns. negatiivisia oireita, jotka heijastavat eri tavoin puheen ja tunneilmaisun köyhtymistä. Lisäksi skitsofreniaan liittyy pitkäaikaista ja merkittävää toimintakyvyn heikentymistä.

Jouko Lönnqvist

Stakesin vastine Äärimaalle: Tutkimus kuuluu Stakesin lakisääteisiin tehtäviin

Markku Äärimaa käsittelee Lääkärilehden 38/2004 pääkirjoituksessa (s. 3471-2) vuoden 1999 alussa alkanutta tutkimushanketta, jossa Stakesin tutkijoiden lisäksi on ollut mukana Suomen Syöpärekisterin tutkijoita. Tutkimusaineisto on muodostettu potilastietojen sekä eräiden viranomaisten lakisääteisten rekisterien tiedoista. Rekisteritiedot on kerätty viranomaisluvilla lainsäädännön asettamien edellytysten mukaisesti. Potilastiedot on kerätty tutkimusta tehtäessä voimassa olleen Stakeslain (1073/1992) 6. pykälä:n nojalla. Lääkäriliiton luottamusneuvosto on antanut huomautuksen tietojen luovuttamisesta eräiden yksityisten laitosten vastaaville lääkäreille liiton jäsenen kantelun perusteella. Luottamusneuvosto on huomautuksessaan käsitellyt myös Stakesin menettelyjä. Koska kirjoituksessa Stakesista esitetty sisältää lainsäädännön osalta harhaanjohtavaa tietoa, seuraavassa selvitetään lyhyesti asianomaista tutkimusta koskeva lainsäädännöllinen tausta.

Marja Pajukoski

Markku Äärimaa: Potilaan oikeutta pitää omat tietonsa salassa on kunnioitettava jokatilanteessa

Lakimies Marja Pajukoski kertoo, että Stakes katsoo toimineensa rintaimplanttitutkimuksessa sitä velvoittavan lainsäädännön mukaisesti. Luottamusneuvoston arvioitavana oli lähinnä kysymys eräiden lääkärien menettelytavoista, kun he olivat luovuttaneet salassa pidettävää tietoa ulkopuolisille, tässä tapauksessa Stakesin tutkijalle. Tietojen luovuttamisen pakollisuutta pohtiessaan luottamusneuvosto katsoi, että mikäli rintaimplanttitutkimus lainkaan kuului Stakesin tehtäviin, ei se ainakaan kuulunut sellaisiin tehtäviin, joiden asianmukainen hoitaminen olisi välttämättä edellyttänyt potilassalaisuuden rikkomista.

Markku Äärimaa

Numerot eivät riitä hoitopäätösten perustaksi

Kiitämme Pertti Happosta, Markku Myllykangasta (SLL 39/2004, s. 3659- 60) ja Timo Muhosta (SLL 40/ 2004 s. 3779-80) kommenteista artikkeliimme, joka käsitteli tutkimustiedon esittämiseen liittyviä eettisiä ongelmia (SLL 37/2004, s. 3389-91).

Raimo Puustinen Juho Nummenmaa Pekka Louhiala

Rintojen omatarkkailun asema järjestelmällisessä mamaohjelmassa

STM:n tiedote (9.9.2004) painottaa rintojen omatarkkailun tärkeyttä rintasyövän varhaistoteamisessa mammografiaseulontojen rinnalla. Tiedote avaa tärkeätä keskustelua kansanterveystyön mahdollisuuksista tehostaa rintasyövän varhaistoteamista kaiken ikäisillä naisilla.

Gisela Gästrin

Säteileekö terveydenhuollossa?

Suomessa tehdään röntgentutkimuksia väestöön suhteutettuna enemmän kuin muissa Pohjoismaissa. Röntgentutkimusten saatavuus on meillä hyvä sekä perusterveydenhuollossa että yksityissektorilla, samoin kuin sairaaloissa. Hyvä tarjonta lisää tutkimusten käyttöä, väitetään.

Pentti Lohela

43. lääke-esittelijäkurssi maalis-kesäkuu 2004

Lääketietokeskus Oy järjesti 43. lääke-esittelijäkurssin maalis-kesäkuussa 2004. Kurssille osallistui 14 lääke-esittelijää, joilla oli ennestään kaupallinen tai terveydenhoidollinen tutkinto.

Keskiarvot ja mediaanit

Jakautumia kuvastavat tunnusluvut on helppo ymmärtää yksiulotteisessa muodossaan. Mikähän olisi moniulotteinen mediaani?

Erkki Karjalainen

Mihin olet valmis potilaan tarvitessa sinua?

Lääkärien arvot joutuivat tosielämän kokeeseen Torontossa vuoden 2003 alkupuolella. Nyt tästä kokeesta on julkaistu mielenkiintoinen tutkimus (1), jossa analysoitiin SARS-potilaiden hoitoon Torontossa osallistuneiden 14 lääkärin haastattelut. Neljä heistä sairastui, mahdollisesti SARS:iin. Akuuttia tilannetta luonnehti tiedon niukkuus: sairaus oli outo, sen etiologia ja tarttumistapa hämärän peitossa. Varmuudella tiedettiin vain sen nopea eteneminen, sairastuneiden (myös kollegojen) hoidon tarve, ja suuri ammatillinen vaara. Miten lääkärit toimivat tilanteessa, jossa he joutuivat asettamaan oman turvallisuutensa ja potilaan hoidon tarpeen vastakkain?

Päivi Hietanen

Paranevatko rintasyöpäpotilaat?

Nuorten rintasyöpäpotilaiden paraneminen taudistaan kyseenalaistettiin Journal of clinical oncology -lehdessä helmikuussa ilmestyneessä artikkelissa (1). Syöpärekisterin tilastojen mukaan rintasyöpäpotilaiden viiden vuoden suhteelliset elossaololuvut ovat useimpien muiden syöpäpotilaiden elossaololukuja suurempia. Toisaalta samat tilastot osoittavat, että elossa olevien syöpäpotilaiden kuolemanvaara pysyy sinnikkäästi koko seuranta-ajan vastaavanikäisen yleisväestön kuolemanvaaraa suurempana. Tämä on tulkittavissa siten, että aina vähintään osalla elossa olevista potilaista kuolemanvaara on koholla yleisväestöön nähden. Kun potilaiden ylikuolleisuus jatkuu neljä vuosikymmentä taudin toteamisen jälkeen, edessä on helposti kysymys, onko yksikään elossaoleva todella parantunut taudistaan. Mistä ylikuolleisuus johtuu?

Timo Hakulinen

Terveysmäkätyksestä suunnitelmalliseen liikuntaneuvontaan

Terveysneuvonta on terveyden edistämisen ja terveyskasvatuksen kulmakiviä. Lääkäriliiton jäsenille keväällä 2002 tehdyssä kyselyssä (1) havaittiin, että lääkärit toteuttavat liikuntaneuvontaa suunnilleen yhtä usein kuin 15 vuotta sitten. Tulosta täydennettiin Kansanterveyslaitoksen väestötutkimuksen tiedoilla, jonka mukaan liikuntaneuvontaa ja liikuntaa koskevia kirjallisia ohjeita voisi olla enemmän. Eurobarometri-tutkimuksessa (2) 68 % suomalaisista ja keskimäärin 60 % EU-kansalaisista tuki väitettä, jonka mukaan lääkärit eivät keskustele tarpeeksi sairauksien ehkäisystä ja terveellisestä elämäntavasta potilaidensa kanssa. Tulokset eivät tue julkisuudessa esiintyneitä näkemyksiä, joiden mukaan terveellisiä elämäntapoja koskeva tieto on väestöä aliarvioivaa terveysmäkätystä (3,4).

Riitta Luoto

Tulisiko lääkkeiden erityislupahakemusmenettelyn perustua tieteelliseen näyttöön?

Lääkelaitoksen Lääketurvaosasto voi myöntää lääkärin hakemuksesta lääkkeen käytölle erityisluvan. Erityisluvan perusteluksi riittää lääkärin kliininen kokemus lääkkeen käytöstä. Erityisluvan hakeminen perustuu aina hoitavan lääkärin ratkaisuun, ja hänen antamansa erityinen sairaanhoidollinen syy, esim. hyvät kliiniset kokemukset, on riittävä lääketieteellinen perusta luvan myöntämiselle.

Pertti Heikman, Mikko Salaspuro