Mikä on sairaus, mikä ei?

Sairauden käsiteanalyysi ei kerro, mikä on sairaus, mikä ei. ­Potilaiden hoidossa tarvitaan sekä lääketieteellistä tietoa että käytännön viisautta.

Sairauden käsitteellä on osansa päätettäessä, miten ihmistä kohdellaan ja mihin etuisuuksiin hän on oikeutettu. Käsite vaikuttaa käytäntöön. Käsitettä on pohdittu paljon ja näkemyksiä on kovasti erilaisia (1).

Kaksi lähestymistapaa

Naturalismin mukaan sairaudet ovat objektiivisesti olemassa olevia haitallisia poikkeamia elimistön normaalista, lajityyppisestä toiminnasta. Nämä poikkeamat selittävät, miksi potilas kärsii tietyistä vaivoista – niistä, jotka lääkäri tunnistaa sairauden oireiksi.

Naturalismin ongelma on se, että aina ei ole selvästi osoitettavissa olevaa haitallista poikkeamaa. Sairaus voi ilmetä pelkästään oireina. Oireisiin voi liittyä elimistön rakenteellisia tai toiminnallisia muutoksia, joiden yhteys oireisiin on heikko ja vaihtelee potilasryhmittäin. Mielenterveyden häiriöt todetaan usein pelkästään poikkeavan käytöksen perusteella. Kipuina koetut ongelmat, esimerkiksi fibromyalgia, voidaan nimetä pelkästään oireiden perusteella.

Konstruktivismi katsoo, että sairaudella voi kyllä olla elimistöstä löytyviä haitallisia ja tunnistettavissa olevia poikkeamia, mutta se ei näe, että poikkeama voidaan objektiivisesti todeta sairaudeksi. Sen sijaan konstruktivismi korostaa, että julkinen keskustelu, mielipiteet, normit ja taloudelliset intressit vaikuttavat tuntuvasti siihen, mitä pidetään sairautena.

Historia osoittaa, että muutoksia tapahtuu. Homoseksualismia, masturbointia ja naisten eroottista kiihkeyttä pidettiin aiemmin sairauksina, vaan ei enää. Sen sijaan naisten eroottista kylmyyttä on viime aikoina tarjottu sairaudeksi – koska lääkitystäkin olisi tarjolla.

Konstruktivisti näkee helposti medikalisaatiota, sairaaksi leimaamista ja syrjintää siinä, missä naturalisti haluaa etsiä hoidettavissa olevaa selitystä ja diagnostisia kriteerejä vaivoista kärsiville.

Käsite ja käytäntö

Molempia näkökulmia voidaan käyttää väittelyssä, joskus samankin tahon toimesta. Kumpikaan näkökulma ei ratkaise käsiteongelmaa. Luulen, että ratkaisua ei ole olemassakaan. Ei voida esittää niin vedenpitävää määritelmää, että sen avulla voitaisiin sanoa, mikä on sairaus.

Sen sijaan voidaan arvioida, miten todennäköistä on, että tietty kivun ja muiden vaivojen kimppu on sairaus. Lääkäreillä, potilailla ja päättäjillä voi olla joistain entiteeteistä varsin yhtäpitävä mielipide, toisista taas hyvinkin erilaisia näkemyksiä, kuten empiirinen tutkimus osoittaa (2,3).

Eräs uusi lähestymistapa voisi olla se, mitä sairaus ei ole. Mielestäni sairaus ei ole tila, joka aiheuttaa mielihyvää. Sillä perusteella rakastuminen, turismi, nudismi, alkoholismi ja narkomania eivät ole sairauksia – olkoonkin, että näissä tiloissa voi esiintyä myös sairautta ja kärsimyksiä jälkilaskuna.

Käytännön lääkärin on luontevaa kannattaa naturalismia, siis sitä, että vaivojen selitys voisi löytyä kehosta tai käytöksestä. Ammatillinen koulutus suuntaa ajatukset tähän suuntaan. Konstruktivismi voisi vaikeuttaa suhtautumista potilaisiin suvaitsevaisesti ja yhdenvertaisesti, asemasta, mielipiteistä ja maailmankatsomuksesta riippumatta.

Mutta kaikkea poikkeavaa käytöstä ei ole helppoa pitää sairautena. Sitä vähemmän, mitä enemmän käytös näyttää olevan ihmisen vapaan ja harkitun toiminnan tulosta.

Ratkaisut aina yksilökohtaisesti

Potilasta hoitava lääkäri joutuu jatkuvasti tekemään päätöksiä: Onko tämä sairaus vai ei? Teetänkö laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia vai en? Määräänkö lääkkeitä, hoidanko muulla tavoin, vai en? Valitettavasti naturalismikaan ei kerro jokaisen potilaan kohdalla, onko kysymys jostain tietystä taudista vai epämääräisistä ja lähes vaarattomista vaivoista.

Jos kyseessä ei ole dikotominen joko–tai-ilmiö vaan jatkuva muuttuja, päätöksenteko vaatii kokemusta tai nyrkkisääntöjä. Ovatko vaivat kokemuksen perusteella kliinisesti merkitseviä vai ei? Sovellanko tieteellisten tutkimuksien perusteella tehtyjä suositusrajoja? Pyrinkö tavoitearvoihin?

Suositukset ovat hyviä nyrkkisääntöjä, mutta ne on saatu suuria väestöryhmiä tutkimalla. Potilas on aina yksilö, ei keskiarvo. Viime kädessä lääkärintoimen ydin on tehdä ratkaisut ottaen huomioon myös potilaan yksilökohtaiset ominaisuudet. Silloin päättely etenee yleisistä tiedoista yksityistapauksiin. Aristoteles (4) kutsui tätä käytännön viisaudeksi (phronesis).

Se, että ongelmaa ei pidetä sairautena, ei estä lääkäriä yrittämästä auttaa. Lääkäri voi hoitaa synnytyksiä, tehdä kauneusleikkauksia, rekonstruoida immenkalvoja ja tehdä muita asiakkaan toivomia palveluksia, jos se on lääketieteellisesti perusteltua ja eettisesti hyväksyttävää. Ongelma ei tässä ole sairauden määritelmä vaan se kuka maksaa.

Oikeudesta sosiaalietuuksiin ja lääkekorvauksiin voidaan kiistellä, mutta sairauden käsiteanalyysi tai koodi ICD-luokituksessa ei tuo kestävää ratkaisua näihin kysymyksiin. Tässäkin tarvitaan lääketieteellisen tiedon lisäksi käytännön viisautta.