Kustannusten kasvu johtuu järjestelmän häiriöistä

Noin 17 miljardin euron terveysbudjetista osa kuluu vääjäämättä potilaiden hoidon sijasta järjestelmän ongelmien ratkomiseen – emme vain tiedä kuinka suuri osa. Häiriökysyntä on keskeinen käsite sote-palvelurakenteen kokonaiskustannusten ­ymmärtämisessä.

Terveydenhuollon kustannusten jatkuva nousu ei välttämättä johdukaan väestön ikääntymisestä, vaan kustannuksia kasvattaa palvelurakenteesta johtuva häiriökysyntä (failure demand). Tätä on selvitetty Britanniassa (1). Suomalaisen terveydenhuollon yhteydessä häiriökysynnästä ei ole aiemmin keskusteltu.

Häiriökysyntä on allokatiivisen ja teknisen tehokkuuden näkökulmasta erillinen, palvelutuotannon kokonaisjärjestelyyn liittyvä tekijä. Termin käyttöön ottanut John Seddon nimittää häiriökysynnäksi sellaisia palvelutuotannon ratkaisuja, joissa fokus siirtyy vähitellen asiakkaan tilanteesta järjestelmän todellisiin tai kuviteltuihin rakenteellisiin tai toiminnallisiin pulmiin.Suuri häiriökysyntä kasvattaa kokonaiskustannuksia tuntuvasti.

Kansalaisen näkökulmasta häiriökysyntä ilmenee vääränä tai puutteellisena hoitona ja pitkinä hoitojonoina tai odotusaikoina. Terveydenhuollon ammattilaisille se näkyy liian suurena työkuormana ja siihen liittyvänä resurssiongelmana, tai asiakkaina, jotka ovat väärässä paikassa väärään aikaan.

Huomionarvoista on, että häiriökysyntä ei johdu yksilöistä vaan palvelurakenteen kyvyttömyydestä ratkaista oikeita asioita oikealla tavalla ja oikeaan aikaan.

Tarjonnan tarkastelusta kysynnän ymmärtämiseen

Terveydenhuollossa allokatiivinen ja tekninen tehokkuus keskittyvät pääsääntöisesti järjestelmän tarjontapuolen tehostamiseen. Palvelutuotannon kyvykkyyden kehittämistä tulisi kuitenkin tarkastella myös kysyntäpuolen näkökulmasta. Tämä on paradoksi ja haastaa perinteisen palveluorganisaatioiden kehittämiskäsityksen. Esimerkiksi poliittisen järjestelmän ohjaus ja Lean-ajattelu keskittyvät ensisijaisesti vain tarjontapuoleen.

Palveluorganisaation kyvykkyyden kehittäminen perustuu valmistavan teollisuuden olosuhteissa syntyneeseen ajatusmalliin. Lähtökohtaisesti kaikki työ pitää tehdä mahdollisimman tehokkaasti, jolloin keskitytään tarjontapuolen virittämiseen. Kysyntäpuoli jätetään käytännössä huomiotta. Tämä ajattelu toimii perinteisen teollisuuden olosuhteissa (suljettu järjestelmä), jolloin kysyntä on homogeenistä ja organisaatio on vähäisessä vuorovaikutuksessa ympäristönsä kanssa.

Palveluorganisaatioiden suhteen tilanne on erilainen, koska kysyntä on heterogeenistä ja organisaatio on voimakkaassa ja jatkuvassa vuorovaikutuksessa ympäristönsä kanssa (avoin järjestelmä).

Avointen järjestelmien kohdalla kyvykkyyden ja kustannustehokkuuden parantuminen kytkeytyvät voimakkaasti kysynnän luonteen ymmärtämiseen. Tämän ymmärryksen pohjalta luodaan kysynnän mukainen palvelurajapinta. Kysynnän ymmärtäminen mahdollistaa asiakassegmentoinnin, joka edelleen mahdollistaa tarjontapuolen asianmukaisen tarkastelun ja tehostamisen.

Moniammatillinen tiimi on esimerkki kysyntään mukautuvasta tarjonnasta: luovutaan yhdestä ja ainoasta lääkärivetoisesta vastaanottomallista korvaamalla osa siitä terveyskioskeilla ja ammattihenkilöiden itsenäisillä vastaanotoilla. Segmentoinnissa on silti oltava tarkkana ja kysyntää tuleekin seurata jatkuvasti: uhkana on palvelutoiminnan tuplaantuminen, jolloin tehokkuustavoite voi loitota nopeasti.

Liikkeellä ollaan jo

Suomessa psykiatrian erikoislääkäri Timo Salmisaari on toimiessaan Eksotessa tulosaluejohtajana vuosina 2010–2016 kiinnittänyt huomiota palvelukyvykkyyden kehittämisessä kysynnän luonteen syvälliseen ymmärtämiseen, jolloin palvelurajapinnasta on tullut aidosti asiakaslähtöinen. Lopputulos: ei jonoja, vähemmän pakkohoitoa, pienemmät kustannukset ja – merkittävänä tuloksena – hoitohenkilökunnan työtyytyväisyys kasvoi.

Samanlainen lähestymistapa on otettu käyttöön joillakin Espoon terveysasemilla. Terveysasemilla kysyntää seurataan reaaliajassa ja seuraaminen on mahdollistanut asiakastarpeeseen perustuvan asiakassegmentoinnin ja tarjontapuolen vaikuttavamman kehittämisen. Asiakkaat pääsevät päivystykseen keskimäärin vartissa ja kiireettömissä tapauksissa odotusaika lääkärille on lyhentynyt useasta kuukaudesta noin viikkoon. Kokonaiskysynnän analyysi johti aikoinaan vihreän linjan luomiseen päivystystraumatologiassa.

Esimerkeissä yhteistä on monimuotoisen ja joustavan palvelurajapinnan luominen heterogeeniselle kysynnälle. Tämä lähestymistapa on vähentänyt häiriökysyntää ja edelleen kasvattanut allokatiivista ja teknistä tehokkuutta.

Sote-uudistuksessa on tärkeää, että erilaiselle kysynnälle pystytään luomaan erilaisia palvelurajapintoja ja näihin kytkeytyvää tarkoituksenmukaista palveluohjausta. Lisäksi on tärkeää, että uudistuksessa asiakkaan hoitoketjut saadaan toimimaan saumattomasti, koska hoitoketjun rikkoutuminen luo miltei aina häiriökysyntää.

Esitetty valinnanvapausmalli rikkoo väistämättä hoitoketjun, koska se luo erilaiset palvelukannusteet hoitoketjun eri osille.