Sote-kartta muuttuu ilman lakiakin
Jo kymmenen maakunnan kokoista kuntayhtymää järjestää perusterveydenhuollon palveluja ainakin osassa alueen kunnista.
Sote-uudistuksen kohtalo on vielä epäselvä, mutta maakunnat valmistautuvat jo uuteen. Kirjavat kuntapohjaiset järjestelyt jäävät taakse, jos sote-palvelut siirtyvät maakuntien kontolle.
Maakuntajärjestelyyn on jo menty seitsemällä alueella, Etelä-Karjalassa, Kainuussa, Etelä-Savossa, Itä-Savossa, Päijät-Hämeessä, Pohjois-Karjalassa ja Keski-Pohjanmaalla. Päätös asiasta on tehty myös Kymenlaaksossa.
Mikä muuttui, kun Siun Sote Pohjois-Karjalassa ja Soite Keski-Pohjanmaalla alkoivat järjestää alueidensa sote-palvelut viime vuoden alussa?
Pohjois-Karjalassa isoimpia muutoksia ovat olleet sekä kuntoutustoimintojen että mielenterveys- ja päihdepalvelujen organisoituminen alueelliseksi toiminnaksi ja yhden työnjohdon alaisuuteen.
Kehittämisjohtaja, yleislääketieteen erikoislääkäri Anu Niemi Siun sotesta kuvaa toimintaa aiempaa systemaattisemmaksi ja asiakaslähtöisemmäksi. Kunnissa aiemmin yksin työskennelleet erityisosaajat ovat saaneet tuekseen oman alan työyhteisön.
Mielenterveys- ja päihdepalveluihin on otettu käyttöön muun muassa matalan kynnyksen vastaanotot, joihin ei tarvitse lähetettä, ja puhelinnumero, johon voi arkisin soittaa mielenterveys- ja päihdeasioissa.
Sinne on Niemen mukaan ruvennut tulemaan yhteydenottoja, joita ei aiemmin ollut, esimerkiksi nuorilta miehiltä, jotka kertovat hakevansa ensimmäistä kertaa apua pitkäaikaiseen ongelmaan.
Myös hoitoketjuja on saatu Siun sotessa uuteen kuosiin. Esimerkiksi lonkkamurtumapotilaan kokonaishoitojakson pituus keskussairaalassa tai terveyskeskuksen vuodeosastolla oli yhteensä 42 vuorokautta, nyt alle 20.
Siun sotessa on perustettu myös tiedolla johtamisen yksikkö. Se kokoaa eri tietolähteistä systemaattisesti talous- ja toimintatietoa esimiesten avuksi ja kansallisia raportointitarpeita varten.
On esimerkiksi selvinnyt, että Siun Soten alueen 168 000 asukkaasta 14 000–15 000 ihmisen palveluihin menee noin 80 prosenttia yhtymän kustannuksista.
– Osa on tunnistettu monenlaisia palveluita tarvitseviksi. Heidän kokonaistilannettaan on ruvettu käymään systemaattisesti ja aiempaa suunnitelmallisemmin läpi, Niemi kertoo.
Potilaat ovat Niemen mukaan olleet tyytyväisiä uudenlaiseen työotteeseen ja siihen, että he ovat saaneet vastuuhenkilön apua asioittensa hoitoon.
Jännitteitä ilmassa
Toimintojen yhtenäistäminen on iso työ, joka edelleen jatkuu.
– Tosiasia on, että kun meillä on 14 kuntaa, perusterveydenhuolto näyttäytyi 14 erilaisena tapana tehdä töitä, Niemi muotoilee.
Toisissa kunnissa oli menty jo pitkälle lääkärien, hoitajien ja fysioterapeuttien työnjaossa, toisissa vasta harjoiteltiin. Myös esimerkiksi kotihoidon lääkehoidon käytännöt olivat kirjavia.
Kunnissa aiemmin työskennelleiden esimiesten avuksi tuli tukku uusia tukipalveluita esimerkiksi viestintään, henkilöstöasioihin ja talouden suunnitteluun. Se koettiin alkuun, Niemen yllätykseksi, uhaksi ja päätösvallan menettämiseksi.
– Kestää aikansa, että toimijat oppivat luottamaan, että näitä ei tarvitse kaikkien kunnissa itse miettiä eikä avun pyytäminen ole merkki osaamattomuudesta, hän kuvaa.
Pelivara kasvaa
Lääkäreiden työnjakoon on maakunnan kokoisessa yksikössä uusia mahdollisuuksia. Siun sotessa kaikissa kunnissa ei ole enää omaa ylilääkäriä. Kouluttajalääkäri voi kouluttaa naapurikunnan nuorta lääkäriä.
Myös länsirannikolla Soitessa lääkäreiden liikkuvuus on lisääntynyt.
Kardiologit, reumatologit, lastenlääkärit ja diabeteslääkärit ottavat vastaan terveysasemilla. Keski-Pohjanmaalla terveyskeskuslääkärit myös sijaistavat toisiaan kuntarajojen yli.
Lääkäreiden varapääluottamusmiehen, kokkolalaisen terveyskeskuslääkärin Kaarina Röningin mielestä yhteistyö erikoissairaanhoidon kanssa on tiivistynyt. Naamat tulevat tutuiksi lääkärien yhteisissä kuukausikokouksissa ja terveysasemien ääni kuuluu Röningin mielestä aiempaa paremmin päätöksenteossa.
Soitessa on otettu käyttöön Lähetteestä konsultaatioksi -järjestely, jossa terveyskeskuslääkäri tekee suoraan potilastietojärjestelmään konsultaation erikoissairaanhoidon lääkärille.
Lähetteiden määrä maakunnan alueelta pienentyi kuusi prosenttia alkuvuonna 2018 verrattuna viime vuoden alkuvuoteen.
Ensimmäisenä toimintavuotenaan 2017 Soiten kulut pienenivät aiemmasta. Johtajaylilääkäri, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Pirjo Dabnellin mielestä säästö johtuu nimenomaan Soiten uusista järjestelyistä.
Kivijalka ei ole perusta
Soitessa isoin organisatorinen muutos tehtiin perheiden palveluissa. Psykiatria ja päihdepalvelut, lasten sairaanhoito, neuvolat, aikuissosiaalityö, perhetukipalvelut ja lastensuojelu toimivat nyt samassa perheiden palvelujen toimialueessa.
Perusterveydenhuoltoa on järjestelty isoihin hyvinvointikeskuksiin ja pienempiin Soite-asemiin. Dabnellin mukaan järjestely on herättänyt epäluuloa ja pelkoa lähipalvelujen kaikkoamisesta pienissä kunnissa.
Kaikissa kunnissa on vastaanottopisteitä, ja Dabnellin mukaan peruspalveluja tuetaan, mutta niitä tuotetaan aiempaa vähemmän kivijalkoihin perustuvissa yksiköissä. On esimerkiksi liikkuva hammashoitoyksikkö.
Kaikki ei ole sujunut kitkatta. Kaarina Röningiä harmittaa "neliraajajarrutus", jota uudistus on kohdannut. Ei esimerkiksi haluta luopua omista työhuoneista. Se olisi Röningin mielestä järkevää silloin, kun lääkärillä on neljäkin työpistettä.
Päätöstä työhuoneista ei ole vielä tehty. Vastaanottopalvelujen kehittäminen on parhaillaan pohdinnassa.
Myös Siun sote kehittää nyt perusterveydenhuoltoa.
– Mietitään, minkälaista osaamista kuuluu etulinjaan ja mikä on enemmän erityisosaamista, Anu Niemi sanoo.
Lääkäreiden varapääluottamusmies, yleislääketieteen erikoislääkäri Lasse Nieminen Joensuun Siilaisen terveysasemalta on tyytyväinen yhteiseen kehittämistyöhön.
– Kun joka kunnassa ei tarvitse keksiä pyörää aina uudestaan, saadaan ajankäyttöäkin järkevöitettyä, hän sanoo.
Kehitettävää on Niemisen mukaan muun muassa vastaanottoaikojen määrissä, työntekijöiden saatavuudessa ja pysyvyydessä sekä etälääketieteen hyödyntämisessä.
Palkat syynissä
Yksi mietittävä asia on ollut palkkojen harmonisaatio. Siun sote yhtenäisti perusterveydenhuollon lääkäreiden palkat heti yksikön toiminnan alettua.
Lasse Nieminen on tyytyväinen siihen, että perusterveydenhuoltoa ja erikoissairaanhoitoa yhdistäneissä yksiköissä lääkäreiden palkat ovat määrittyneet korkeamman tason eli perusterveydenhuollon palkkojen mukaan.
Hänen mukaansa palkkaharmonisaatio on kaikkien työntekijöiden osalta tarkoitus toteuttaa 2019 loppuun mennessä.
Myös Soitessa on harmonisoitu perusterveydenhuollon palkat. Esimerkiksi syrjäisemmissä paikoissa oli aiemmin isommat peruspalkat. Se kompensoitiin uudessa järjestelmässä vaativan työpisteen lisällä.
Uudistukseen ei liittynyt keskussairaalan lääkäreiden palkkaharmonisaatiota. Palkkoja on Pirjo Dabnellin mukaan kuitenkin tarkistettu. Uudessa järjestelmässä kiinnitettiin huomiota sitoutumiseen, läpinäkyvyyteen, vertailtavuuteen ja tasa-arvoon.
Säilyvätkö hyödyt sotessa?
Vesittääkö sote-uudistus hyötyjä, joita toimintojen yhdistäminen on maakuntiin tuonut?
Tämä huolettaa sekä Anu Niemeä että Pirjo Dabnellia.
Pelkona on, että ote heltiää paljon palveluja käyttävistä potilaista, jos he listautuvat yksityisiin sote-keskuksiin.
– Arki osoittaa, onko tämä huoli aiheeton, Niemi sanoo.
Pirjo Dabnell pohtii, riittääkö pienessä maakunnassa osaajia sekä järjestäjän että tuottajan organisaatioihin uudessa maakuntamallissa. Ja jos moni Keski-Pohjanmaan asukas valitsee yksityisen sote-keskuksen, huolena on myös, miten maakunnan raha riittää syrjäseutujen palvelujen järjestämiseen.
Näin luet karttoja:
• Kunnat ja yhteenliittymät on merkitty karttoihin erityisvastuualueittain eri väreillä sen mukaan, miten kuntien perusterveydenhuollon palvelut on hoidettu.
• Ulkoistusjärjestelyistä on huomioitu sosiaali- ja terveyspalvelujen kattavat kokonaisulkoistukset, ei esimerkiksi yksittäisen terveysaseman ulkoistusta.
• Kartta kuvaa tilannetta lehden ilmestymishetkellä.
• Tietolähteinä on käytetty Kuntaliiton materiaaleja, Lääkäriliiton tutkijan Piitu Parmanteen kokoamaa Terveyskeskusten lääkäritilanne -tutkimuksen materiaalia sekä kuntien, sairaanhoitopiirien ja ulkoistuspalveluja tarjoavien yritysten verkkosivuja. Osasta kuntia on tarkistettu tietoja soittamalla.
Ulkoistusten vaikutus ei ole selvillä
Sote-palvelujen kokonaisulkoistusten vaikutus maakuntien toimintaan ei ole vielä selvillä.
Valinnanvapauslaki velvoittaa maakunnat neuvottelemaan kuntien ja yhtiöiden kanssa, mitä voimassa olevien sopimusten kanssa tehdään.
Pirkanmaalla sote- ja maakuntauudistusta valmistelevan muutosjohtaja Jaakko Herralan mukaan neuvottelujen aika ei ole vielä, koska maakunta on juridinen oikeushenkilö vasta, kun tai jos lait tulevat voimaan. Lisäksi maakunnat pääsevät kuntien salaisiin sopimuksiin käsiksi Herralan mukaan vasta ensi helmikuun loppuun mennessä sote-voimaanpanolain mukaisesti.
Pirkanmaalla on kolme kokonaisulkoistusta. Kaikissa on vähintään kaksi kuntaa. Neuvotteluaiheiksi Herrala nimeää korvausasiat, julkisen vallan käyttöä sisältävät sosiaalipalvelut sekä palvelujen yhdenvertaisuuden maakunnassa.
Siun sotessa Rääkkylä ja Tohmajärvi ovat tehneet kokonaisulkoistuksen. Kehittämisjohtaja Anu Niemen mukaan kokonaisulkoistukset teettävät rahoitusmallin vuoksi paperitöitä, mutta ovat tuotantonäkökulmasta harmittomia.
Yhteenliittymä toi säästöä, joustavuus väheni
PLUSSIA
• Palvelut ja käytännöt yhdenmukaistuivat
• Palveluketjuja sujuvoitui
• Yhteistyö tiivistyi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä
• Yhteiset tukipalvelut
• Kustannussäästöt
• Tiedolla johtaminen tuli mahdolliseksi koko maakunnan tasolla
• Kuntien yksittäiset erityisosaajat saivat oman alan työyhteisön
• Työnkuviin tuli vaihtelun mahdollisuuksia
• Lomat siirtyvät työyksikön vaihtuessa
MIINUKSIA
• Joustavuus väheni paikallisessa päätöksenteossa
• Lääkäreiden kouluttautumismahdollisuudet vähenivät, kun talouskuri tiukkeni
• Lääkäreiden lomakäytännöt tiukentuivat
Lähteet: Pirjo Dabnell, Anu Niemi, Lasse Nieminen, Kaarina Röning
Korjaus 17.9. KYS-erityisvastuualueen karttaan on korjattu, että Viitasaari hoitaa vastuukuntamallilla Pihtiputaan sosiaali- ja terveyspalvelut. Aiemmin kartassa luki virheellisesti, että Viitasaari hoitaa Joroisen palveluja.
