Potilasasiakirjoista uudet säädökset
Potilasasiakirjojen laatimisesta ja säilyttämisestä on tullut voimaan sosiaali- ja terveysministeriön asetus, joka tiukentaa aikaisempia käytäntöjä.
Säädöksissä on entisestä poiketen määritelty aikarajat, joiden kuluessa lähetteitä tai hoitopalautteita on toimitettava eteenpäin. Myös potilasasiakirjoihin edellytetään entistä yksityiskohtaisempia merkintöjä.
Uutta ovat lisäksi mm. varsin yksityiskohtaiset ohjeet asiakirjojen ja hoidon yhteydessä syntyvän materiaalin, kuten kudosnäytteiden, säilyttämisajoista.
Asetus korvaa vuodelta 1993 peräisin olevat määräykset potilasasiakirjojen laatimisesta ja säilyttämisestä.
Ministeriö on julkaisemassa uusista säännöksistä oppaan. Määräyksistä on myös järjestetty ja järjestetään koulutusta eri puolilla maata.
- Uudet määräykset aiheuttavat lisää työtä. Tavoitteena kuitenkin on, että niistä olisi apua laadun turvaamisessa ja sitä kautta hyötyä niin lääkärin kuin potilaankin oikeusturvan kannalta. Ongelmana on tähän asti ollut, että potilastietojen tallennuksen laatu olisi voinut olla parempikin, sanoo hallintoylilääkäri Hanna Mäkäräinen Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiristä.
- Sairaalahallinnon tehtävänä on nyt luoda terveydenhuollon työntekijöille edellytykset toteuttaa näitä uusia vaatimuksia, hän huomauttaa.
Uudet säädökset koskevat kaikkia terveydenhuollon toimintayksiköitä ja kaikkia terveydenhuollon ammattihenkilöitä: itsenäisiä ammatinharjoittajia yhtä lailla kuin julkisella tai yksityisellä sektorilla työskenteleviä aina kouluterveydenhuoltoa myöten.
Määräykset koskevat pääsääntöisesti kaikkea potilasasiakirjojen pitoa. Atk:n avulla pidettävistä potilasasiakirjoista on kuitenkin erityisiä vaatimuksia.
Tiukat aikarajat
Asetuksen mukaan potilasasiakirjamerkinnät on tehtävä viivytyksettä. Merkintöjen tekemiselle ja asiakirjojen toimittamiselle eteenpäin on nyt määritelty aikarajat, joista voidaan poiketa vain erityisestä syystä. Aikaisempien säännösten mukaan merkinnät oli vain tehtävä viivytyksettä.
Avohoitokäyntiä koskevat merkinnät on tehtävä yleensä välittömästi mutta viimeistään neljän vuorokauden kuluttua käynnistä. Osastohoitojakson loppulausunto on tehtävä viikon kuluessa potilaan uloskirjoittamisesta.
Kiireettömissäkin tapauksissa lähete on toimitettava eteenpäin viikon kuluessa, yhteenveto hoidosta kymmenen vuorokauden kuluessa hoidon päättymisestä.
Hanna Mäkäräisen mielestä määräaikoja kannattaa ajatella kollegan näkökulmasta:
- Määräajat varmistavat, että toisen lääkärin dokumentoimaa tietoa tarvitseva kollega tosiaan saa tämän tiedon silloin, kun tarvitsee sitä, hän huomauttaa.
Yksityiskohtaisempia merkintöjä hoidosta
Asetuksessa potilastiedot on jaettu kahteen ryhmään: perustietoihin ja hoitotietoihin. Asetus määrittelee perustiedot, jotka potilasasiakirjoissa on oltava aina, osa tarvittaessa. Tarvittaessa potilasasiakirjoihin on merkittävä esimerkiksi potilaan ilmoittaman yhteyshenkilön nimi ja yhteystiedot, potilaan omalääkäri ja tietojen luovuttamista koskevat potilaan suostumukset.
Varsinaisen hoidon toteuttamisesta tehtäviä merkintöjä säännellään aikaisempaa laajemmin ja yksityiskohtaisemmin. Yksityiskohtaisempia tietoja edellytetään esimerkiksi tutkimus- ja hoitomenetelmien valinnoista, konsultaatioista, hoitoon liittyvistä riskitekijöistä sekä hoidon mahdollisista haitallisista vaikutuksista tai tehottomuudesta.
