Kunnioita toista ihmistä, käytä neutraalia kieltä ja kirjaa asiat niin kuin ne on sanottu. Näillä neuvoilla potilasasiakirjamerkinnät syntyvät myös silloin, kun kirjattavana on arkaluonteinen tai potilaalle hävettävä asia.

Potilasasiakirjat kirjoitetaan ammattilaiselta ammattilaiselle ja tärkeimmät ohjeet perustuvat lakiin ja asetuksiin: kirjata täytyy kylliksi, mutta ei liikaa. Yhä useammin tekstejä lukevat myös omista oikeuksistaan tietoiset potilaat itse.

Oululainen lastenpsykiatrian ja foniatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti (perheterapia)

Päivi Lindholm

puntaroi työssään jatkuvasti sitä, mitä ja miten kirjata asioita hoidossa olevan lapsen papereihin.

Lastenpsykiatriassa tilanne on monia muita erikoisaloja monimutkaisempi, sillä kirjoitettavat tekstit ovat lapsen potilasasiakirjoja, mutta lapsen asioista keskusteltaessa tulee usein esiin laajemmin perheen ja suvun asioita.

Mitä pitäisi kirjoittaa ja mitä ei? Mikä on oleellista tietoa lapsen hoitoratkaisujen kannalta? Entä jos lapsi aikuisena haluaa lukea paperit ja saa niistä tietoonsa jotain, jota vanhemmat eivät ole hänelle koskaan kertoneet?

Perustele kirjaaminen itsellesi

- Kirjaajalla olisi hyvä olla itselleen selvänä, miksi kirjattu asia on sellaista tietoa, joka on syytä laittaa näkyviin, Lindholm ajattelee.

Kun kirjaamisensa pystyy perustelemaan itselleen, sen voi perustella myös muille.

- Jos lapsen diagnoosiksi päädytään asettamaan esimerkiksi traumaperäinen stressihäiriö, niin minusta olisi outoa, jos kirjauksissa ei lukisi, mitkä tekijät ovat häiriön taustalla, Lindholm sanoo.

Perheväkivallan kohdalla ohjeet ovat selvät. Jos terveydenhuollon ammattihenkilö saa työssään tietää, että alle 18-vuotiaan lapsen vanhempien välillä on perheväkivaltaa, hän on velvollinen tekemään lastensuojeluilmoituksen ja asia kirjataan myös potilaskertomukseen.

Lastenpsykiatri joutuu pohdinnan eteen, kun keskustelussa tulee ilmi vanhempien rinnakkaissuhteet. Pitäisikö se kirjata lapsen potilaskertomukseen, vaikka se on vanhempien yksityisyyteen kuuluva asia, jos se vaikuttaa suuresti perheen sisäiseen vuorovaikutukseen ja sitä kautta lapsen vointiin? Riittääkö, että kirjataan "vanhemmilla parisuhdeongelmia"?

Moni pohdinta ratkeaa, kun siitä keskustelee avoimesti asianomaisen itsensä kanssa.

- Jos keskustelussa tulee ilmi jotain arkaluonteista, joka tuntuu tärkeältä kirjata ylös, keskustelen siitä vanhempien kanssa jo siinä tilanteessa.

Ei arvolatauksia mukaan

Lääkärin omat mielipiteet tai arvolatauksen sisältävät tulkinnat eivät kuulu potilaskertomukseen.

- Suuri riski pahastumiseen on silloin, jos kirjaaja on sisällyttänyt tekstiin jonkun kannanoton tai tulkinnan, jonka asiakas kokee loukkaavana. Tältä välttyy, kun muistaa olla asiallinen kirjaamisessaan, Lindholm sanoo.

Hyvä käytännön ohjenuora on kirjata asiat ihmisten sanomiksi: kuka kertoi ja mitä kertoi. Näin välttyy tulkinnoilta.

- Jos on kyse väkivallasta, on tärkeä kirjata niillä sanoilla, joita toinen on käyttänyt. Eli ei puhuta vain yleisnimikkeellä väkivalta, jos toinen on puhunut turpiin antamisesta tai tönimisestä, Lindholm sanoo.

Myös syöpätautien, sädehoidon ja yleislääketieteen erikoislääkäri

Kaisu Johansson

Vaasasta kirjoittaa arkaluonteiset asiat niin kuin ne vastaanotolla puhutaan. On tärkeä mainita kuka on asian kertonut.

- Vaikeat asiat pitää kirjoittaa asiallisesti ja niillä sanoilla, joita potilas käyttää. Tietysti täytyy miettiä, onko asia relevantti, vaikuttaako se jotenkin hoitopäätökseen, näkee Johansson.

Johansson kirjaa sellaisia potilaan psyykkisiin voimavaroihin liittyviä tietoja, joilla on vaikutusta somaattisen hoidon ratkaisuihin. Näitä asioita voivat olla muutokset perhesuhteissa, taloushuolet sekä muut huolenaiheet.

Kaikki lähtee kunnioituksesta

Kaisu Johansson käyttää työvälineenään systemaattisesti strukturoitua sairauskertomusta, jossa asiat sanellaan aina saman kaavan mukaan.

- Sen avulla mikään asia ei unohdu, ja väliotsikoissa on selvästi eroteltu lääkärin havainnot ja potilaan tai omaisen kertomat asiat.

Johansson uskoo, että nimenomaan strukturoidun sairauskertomuksen ansiosta hän joutuu hyvin harvoin korjaamaan tekstejään. Hänellä on tapana lähettää aina niin sanotusta pitkästä paperista kopio potilaalle, joten palaute tulee nopeasti jos on tullakseen.

Alkoholista Johansson kysyy tarvittaessa suoraan ja kirjaa, että asiasta on kysytty ja mitä potilas on vastannut.

- Tietynlainen tasavuoroisuus ja molemminpuolinen kunnioitus, siitä kaikki lähtee, sanoo Johansson.

Entä jos potilas kiertää saman vaivan vuoksi usealla lääkärillä, vaikka lääkäreiden mielestä lisätutkimukset ovat tarpeettomia?

- Kirjoitan asian niin kuin se on, eli että potilas on useaan kertaan käynyt lääkärillä saamatta apua. Käytän aika paljon ilmaisuja "potilaan kanssa yhdessä pohditaan", "käydään läpi vaihtoehtoja", "mietitään mistä voisi olla kyse", Johansson sanoo.

Apulaisylilääkäri Sakari Ritala Jyväskylän Kyllön terveysasemalta on uransa varrella nähnyt sävyltään aika ikäviäkin tekstejä näissä tapauksissa. Itse hän ajattelee, ettei ole mitään syytä varoittaa kollegaa tällaisesta potilaasta. Kokenut lääkäri huomaa asian laidan helposti muutenkin potilaan tietoja lukiessaan.

Nykytyyli on siistiä

Arkaluonteisen asian asiallisesta kirjaamisesta potilas pahastuu hyvin harvoin. Sakari Ritala ymmärtää hyvin, jos potilas loukkaantuu potilasasiakirjoihin kirjatuista asiattomista ilmauksista.

Takavuosista tyyli on siistiytynyt paljon. Muutenkin nuoremman polven lääkärit ovat aiempaa tarkempia potilaskertomusten kanssa.

- Luulen, että yksi syy on valitusten lisääntyminen. Halutaan turvata omaa selustaa ja tehdä mahdollisimman kattavat merkinnät, Ritala sanoo.

Toisaalta myös yhteiskunta on muuttunut, eivätkä vanhoissa kaskuissa kuvatut lääkäripersoonat mehevine potilaskertomuskirjauksineen sovi nykyiseen terveydenhuoltoon.

Ritalan mieleen on jäänyt päihdekierteessä ollut nuori nainen, joka oli usein nähty asiakas päivystyksessä. Hänen edesottamuksensa olivat ulkopuolisen silmin huvittavia ja se näkyi välillä myös kirjauksissa.

Ritala itse pysytteli neutraalina kirjauksissaan ja myöhemmin, kun nainen oli saanut elämänsä järjestykseen, hän tuli henkilökohtaisesti kiittämään Ritalaa asiallisuudesta.

- Se pani miettimään. Ihmiset todella lukevat itse sairauskertomuksiaan. Kyllä niiden täytyy olla käsi käsijarrulla laadittuja.

Entä sitten, jos potilas käyttäytyy huonosti vastaanotolla?

- Aggressiivinen käytös on tärkeä kirjata, jotta siihen osataan varautua jatkossa, Ritala sanoo.

- Jos tekstissä kuvaa potilaan käyttäytymistä, ollaan herkällä maaperällä, pohtii Päivi Lindholm.

Jonkun mielestä jo äänen korottaminen on riehumista, toinen laskee riehumiseksi vasta sen, kun huonekaluja rikkoutuu. Siksi on parasta kertoa tarkasti ja asiallisesti mitä konkreettisesti tapahtui.

- Omia tunteita ei pidä purkaa sanamuodoissa. Vaikka käytös vastaanottotilanteessa olisi millaista tahansa, niin silti kyseessä on ihminen, jolla on ihmisarvo ja kirjaamisen täytyy olla sen mukaista, sanoo Lindholm.

Käytäntö opettaa kirjaajan

Lääkäriopiskelijat oppivat potilaskertomusmerkintöjen tekemisen pitkälti käytännön kautta harjoittelujaksoilla, kertoo sisätautien kliininen opettaja

Minna Tamminen

Oulun yliopistosta.

- Lähinnä puhutaan siitä, kuinka potilaskertomus mekaanisesti laaditaan. Arkojen asioiden kirjaaminen ei tule kovin paljon esiin kandien kanssa, varmaan siitä pitäisi puhua enemmänkin, pohtii Tamminen.

Tammiselle on tuttu ajatus, että hankalat asiat voidaan kirjata verhotusti, niin että seuraava lääkäri ymmärtää yskän, vaikka tekstissä ei sanota asiaa suoraan. Yksi esimerkki on huumeidenkäyttöepäily.

- Jos potilas kieltää käyttävänsä huumeita, mutta lääkärille jää silti asiasta epäilys, hän voi viestittää asian seuraavalle lääkärille kirjaamalla, että huumeidenkäytöstä on kysytty, mutta potilas vastaa kieltävästi.

Lääkäriopiskelijoille näitä ei kuitenkaan suoranaisesti opeteta, vaan ne opitaan vähitellen työn kautta.

- Pehmentäviä ilmaisuja on, mutta ei niistä mitään käsikirjaa voi tehdä. Ilmaisut opitaan käytännön työssä, kollegoiden tekemistä teksteistä, Sakari Ritala sanoo.

Päivi Lindholm pyrkii välttämään vakiofraaseja kirjauksissaan.

- Tavoitteeni on ilmaista asia sellaisilla sanoilla, että väärinkäsitysten vaara on mahdollisimman pieni. n

Miten kirjata?

Perustele itsellesi miksi kirjaat.

Kysy asianomaisen omaa mielipidettä.

Kuka kertoi, mitä kertoi ja millä sanoilla?

Kannanotot ja tulkinnat pois. Kerro konkreettisesti mitä tapahtui, kun kuvaat potilaan käytöstä.

Muista selkeys ja asiallisuus.