Pieneneekö palkka?
Tuleeko myös yksityissektorille yleissitova sopimus? Pitääkö siirtyä ison terveysyrityksen palvelukseen? Miten käy tehohoidon tai anestesialääkärien saatavuuden laajan päivystyksen ulkopuolelle jääneissä sairaaloissa?
Pyysimme lääkäreiltä kysymyksiä siitä, mikä sote-uudistuksessa askarruttaa eniten oman työn kannalta. Poimimme asiantuntijoiden vastattaviksi 17 kiperää kysymystä.
Miten kollegiaalisuuden käy kilpailussa?
1. Lääkäreillä on ollut työehtosopimus vain kuntien ja valtion kanssa. Tuleeko myös yksityissektorille yleissitova sopimus?
Emme tiedä. Yksityisen sektorin työehtosopimuksen tarpeesta on keskusteltu Lääkäriliiton hallintoelimissä. Sopimuksen aikaansaaminen ei kuitenkaan ole vain Lääkäriliiton päätettävissä. Tarvitaan yksimielisyys niin periaatteesta kuin mahdollisen sopimuksen sisällöstäkin yksityisen sektorin työnantajajärjestön kanssa.
2. Miten käy kollegiaalisuuden, kun kilpaillaan ja raha ratkaisee?
Sote-uudistukseen liittyvät muutokset haastavat kollegiaalisuutta, se on selvä. Nykyisessä toimintamallissa julkisella ja yksityisellä sektorilla työskentelevät lääkärit eivät ole aidosti kilpailijoita keskenään. Jatkossa erityisesti suoran valinnanvapauden piirissä olevia palveluja tuottavat myös yksityiset ja kolmannen sektorin toimijat, jolloin nämä lääkärien erilaiset työnantajat kilpailevat keskenään. On mahdollista, että tuo kilpailuasetelma heijastuu henkilöstönkin asenteisiin.
Jo nyt julkisen erikoissairaanhoidon yksiköiden työnjakoa koskevien lakimuutosten valmistelun yhteydessä on ollut nähtävissä vastaavankaltaisen "kilpailun" piirteitä ja myös heijastusvaikutuksia kollegoiden asenteisiin.
3. Yliopistopaikkakunnilla on tarjontaa työntekijöistä, mutta töitä vain ruuhkahuippuihin. Tuleeko lääkäreille nollatuntisopimukset?
Merkittävää todellista lääkärityöttömyyttä ei ole, kitkatyöttömyyttä kylläkin. Lääkärityön tarve ei varmaankaan vähene ihan lähivuosina, joten kyseinen asetelma ei näytä realistiselta. Siltä osin kuin asia riippuu Lääkäriliitosta, nollatuntisopimuksia ei tule. Lääkäriliiton vahvuus myös neuvotteluosapuolena on kuitenkin riippuvainen jäsenkunnan yksimielisyydestä ja siitä, kuinka suurelta osin lääkärit ovat liittonsa jäseniä.
Mitä terveyskeskuslääkärille luvattiin?
4. Liitto petti kiky-sopimuksessa terveyskeskuslääkärit, vaikka juuri heidän asemansa on epävarma pakkoyhtiöittämisen vuoksi. Perusterveydenhuollon lääkäreille luvattiin seuraavalla sopimuskierroksella jotakin lisää. Mitä tämä tarkoittaa?
Vaikka muutamien viimeisten sopimuskierrosten aikana rahaa ei ole liikuteltu Lääkärisopimuksen eri liitteiden välillä, aiemmin tämä ns. "vuorovedolla eteneminen" oli aivan normaali käytäntö. Se mahdollisti liitekohtaisten ongelmien ratkaisunvuoron perään pienempienkin korotuserien yhteydessä. Kiky-sopimuksessa sairaalaliite kieltämättä "jäi velkaa" tk-liitteelle. Tämän velan maksusta pitää huolehtia tavalla tai toisella seuraavilla kierroksilla, kun rahaa on käytettävissä.
5. Joutuuko lääkäri sairastuessaan Kelan sairauspäivärahalle, kun Lääkärisopimus ei sido työnantajaa? Jos näin on, monen lääkärin sosiaaliturva heikkenee.
Kollektiivisopimuksissa monet työsuhteen ehdot ovat parempia kuin lakisääteisesti. Jos työnantajaa velvoittavia kollektiivisopimuksia ei ole, eikä henkilökohtaisessa työsopimuksessa jostakin asiasta ole nimenomaisesti sovittu, työnantajalla on velvoite noudattaa vain lakisääteisiä minimejä. Sairauspäivärahan osalta se tarkoittaa, että työnantajalla on velvoite maksaa Kela-päivärahan karenssiajalta (1+9 päivää) palkkaa, jonka jälkeen joutuu Kelan sairauspäivärahalle.
Laskevatko palkat Helsingin tasolle?
6. Onko maakuntien rahoittamissa erikoissairaanhoitoa tarjoavissa sairaaloissa edessä palkkojen harmonisointi? Pitääkö korkeampia palkkoja tarjonneiden, syrjässä sijaitsevien keskussairaaloiden erikoislääkäreiden jatkossa tyytyä Helsingin ja Turun 10–20 prosenttia matalampiin palkkoihin?
Sote-henkilöstön siirtyessä liikkeenluovutuksella uusien maakunnallisten työnantajien palvelukseen henkilöstön työsuhteen ehdot on harmonisoitava, koska työnantajan on kohdeltava henkilöstöään tasapuolisesti. Perusteettomia palkkaeroja ei siten voi olla.
Käytännössä palkkojen harmonisointi on yleensä tapahtunut ylärajaan, yleensä parin vuoden aikajänteellä. Sote-uudistuksen yhteydessä on käyty keskustelua harmonisointiperiaatteista, niin harmonisointitasosta kuin aikataulustakin. On väläytelty harmonisaatiota esimerkiksi keskipalkkaan tai yleisimpään palkkaan ja esitetty aiempaa pitempää harmonisaatioaikataulua.
Riippumatta siitä, mille tasolle palkat harmonisoidaan, syntyy kustannuksia, joiden suuruudeksi vuositasolla koko sote-henkilöstön osalta on ajateltu 50–700 miljoonaa euroa. Harmonisointi siis lisää palkkakustannuksia.
Harmonisoinnin tasosta riippumatta yhdellekään henkilölle maksettu palkka ei pienene, jos tehtävät säilyvät ennallaan. Mutta jos oma palkkataso on suurempi kuin harmonisoinnin taso, palkkakehitys voi pysähtyä pitkäksikin aikaa.
Loppuuko itsenäinen ammatinharjoittaminen?
7. Onko tulevaisuudessa enää mahdollisuutta itsenäiseen ammatinharjoittamiseen vai onko pakko olla ison terveysyrityksen palveluksessa?
Tulevaisuudessakin on mahdollisuus itsenäiseen ammatinharjoittamiseen. Jatkossakin on yksityinen terveydenhuolto, joka tosin on sitten palvelunkäyttäjien kokonaan itse rahoittamaa. Todennäköisesti tämä toiminta tulee jatkumaan pääasiallisesti ammatinharjoittajapohjalta.
En näe ammatinharjoittamismallia mahdolliseksi tai ainakaan järkeväksi yksityisen ja kolmannen sektorin toimijoiden tuottamissa suoran valinnanvapauden palveluissa (sote-keskukset), vaan todennäköisesti silloin puhutaan työsuhteisesta työskentelystä näiden terveysyritysten palveluksessa.
8. Antavatko yritykset sivutyölupia tai kilpailukieltoja?
Käytännössä työnantajan kanssa kilpailevaa toimintaa ei voi harjoittaa. Työsopimussuhteessa sitä koskee selvästi tiukemmat rajoitteet kuin julkisen sektorin virkasuhteessa.
Kysymyksiin 1–8 vastasi Lääkäriliiton politiikkatoimialan johtaja Heikki Pärnänen.
Miten päivystys järjestetään?
9. Miten määritellään akuuttilääketieteen/yleislääketieteen päivystys, ja minkä kokoisiin väestöpohjiin tällaisten yksiköiden ajatellaan sopivan?
Akuuttilääketieteen/yleislääketieteen ympärivuorokautisen yksikön tarvetta määrittää väestöpohjaa enemmän maantiede. Kuusamo ja Ivalo ovat esimerkkejä pitkien etäisyyksien keskuksista, joissa lienee tarve ympärivuorokautisiin lääkäripalveluihin, kun erikoisalojen yhteispäivystykset ovat kaukana. Tällaiset päivystyspisteet tarvitsevat sosiaali- ja terveysministeriön poikkeusluvan.
10. Voiko akuuttilääketieteen/yleislääketieteen päivystysyksikössä olla takapäivystäjiä tai yksikön yhteydessä olevin osastojen osastopäivystäjiä?
Pienimmissä yhteispäivystyksissä tulee olemaan ainoastaan akuuttilääketieteen/yleislääketieteen etupäivystäjä paikalla aktiivipäivystyksessä. Häntä tukevat erikoisalan takapäivystäjät vapaamuotoisessa päivystyksessä. Tämä antaa mahdollisuuden esimerkiksi aivoinfarktin liuotushoitoon etäkonsultaation kautta, tietysti edellyttäen, että esimerkiksi tarvittavat kuvantamiset voidaan tehdä.
11. Miten päivystys järjestetään, kun virkalääkäreitä ei enää ole niin paljon?
Julkisen vallan käyttö tulee edelleen olemaan vain virkavastuulla toimivilla, jollei sitä lainsäädännöllä siirretä pois. Yksi päivystysuudistuksen tavoitteista on, että päivystävät keskussairaalat pystyisivät hoitamaan tehtävänsä pääosin omalla henkilöstöllään. Keskustelua tullaan varmasti käymään esimerkiksi yliopistollisten keskussairaaloiden muille päivystyssairaaloille antamasta tuesta sekä lääkäreiden toimimisesta usean työnantajan palveluksessa.
Voiko leikkauksia ostaa yksityiseltä, jolta puuttuu yhteispäivystys?
12. Voiko maakunta ostaa leikkauksia halutessaan yksityisiltä toimijoilta, kun näiden toimipisteissä tuskin tulee olemaan lain vaatimaa yhteispäivystystä?
Tämän hetken lainsäädännössä todetaan, että kunnan ostopalveluihin tulee soveltaa lakia sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta: Yksityiseltä palvelujen tuottajalta hankittavien palveluiden on vastattava tasoa, jota edellytetään vastaavalta kunnalliselta toiminnalta.
On liian aikaista arvioida, missä muodossa aikanaan maakunta- ja sote-lait hyväksytään eduskunnassa. Tavoite valmistelussa on ollut, että yksityisiä ja julkisia toimijoita kohdeltaisiin kaikilta osin yhtenäisin perustein.
13. Mitä tapahtuu laajan päivystyksen ulkopuolelle jääneiden keskussairaaloiden tehohoidolle? Mitä tämä käytännössä tarkoittaa kirurgisten erikoisalojen jatkon kannalta näissä sairaaloissa? Mitä tämä tarkoittaa laajan päivystyksen ulkopuolelle jääneiden keskussairaaloiden anestesialääkärityövoiman saatavuudelle?
Terveydenhuoltolain muutos keskittää ja samalla lisää operatiivisen toiminnan volyymiä keskussairaaloissa leikkaustoiminnan siirtyessä niin sanotuista aluesairaaloista niihin. Yliopistosairaaloiden merkitys korostuu vaativien hoitojen koordinoinnissa alueellisten järjestämissopimusten ja työnjaosta annettavien asetusten kautta. Tehohoidon tarve ei oleellisesti tule muuttumaan keskussairaaloissa.
Keskussairaaloissa anestesialääkärien tarve ja työnkuva tulevat pitkälti olemaan entiset. Terveydenhuoltolain muutosten tavoitteena on osana sote-uudistusta tehostaa terveydenhuoltoa ja sitä kautta estää kustannusten nopeaa nousua. Laajan päivystyksen keskussairaaloilla ja muilla keskussairaaloilla ei siis lisääntyneestä operatiivisesta toiminnasta huolimatta ole pääsääntöisesti mahdollisuutta lisätä henkilöstöä, esimerkiksi anestesialääkärin virkoja. Kasvaneeseen toimintaan tulisi pystyä reagoimaan toimintaa kehittämällä ja tehokkuutta lisäämällä.
Mitä portinvartijan rooli tarkoittaa?
14. Mitä käytännössä tarkoittaa maakunnan portinvartijan rooli, jos sote-asemalla epäillään tarvetta laajemmalle erikoissairaanhoidolle?
Tämä on yksi lausunnolle lähtevän valinnanvapauslain ydinkohtia. Potilaan hoidon tarve arvioidaan aina lääketieteellisin perustein. Jos potilaan hoidon tarpeeseen ei voida vastata sote-keskuksen palveluiden avulla, hänet lähetetään erityistason yksikköön. Kriteereinä ovat sekä lääketieteelliset perusteet että maakunnassa määritellyt hoitoketjut ja työnjako. Erityisosaamista on tarkoitus saada myös sote-keskusten käyttöön. Yksityiskohdat täsmentyvät jatkovalmistelussa.
15. Onko maakuntaan tulevassa rahoituksessa eroja palvelutason perusteella, esimerkiksi jos maakunnassa sijaitsee täyden palvelun sairaala tai suppeamman palvelun sairaala?
Maakunnan rahoitus pohjautuu valtaosin asukasmäärään ja palvelutarpeeseen. Palvelu toteutetaan eri puolilla. Jos maakunnan alueella ei ole kyseistä palvelua tarjoavaa toimipistettä, potilas lähetetään hänen tarpeensa mukaiseen paikkaan yhteistoiminta-alueella tai valtakunnallisesti keskitettyyn hoitoon. Maakunta maksaa kyseisen palvelun omalla rahoituksellaan.
Kysymyksiin 9–15 vastasivat johtaja Liisa-Maria Voipio-Pulkki, lääkintöneuvos Timo Keistinen ja lääkintöneuvos Tuija Kumpulainen sosiaali- ja terveysministeriöstä.
Miten opetus ja koulutus järjestetään?
16. Miten järjestetään terveydenhuoltohenkilöstön opetus ja koulutus niin, että myös nykyiset yritykset ovat tasavertaisesti mukana kouluttamassa?
– Keskeisiä periaatteita sote-uudistuksessa on järjestäjän ja tuottajan erottaminen toisistaan. Tuottajille pitää kuulua mahdollisuus ja velvollisuus myös järjestää lääkärien ja muun terveydenhuoltohenkilöstön koulutusta. Tämä avaa mahdollisuuksia myös muille kuin perinteisille julkisen sektorin toimijoille olla mukana koulutuksen järjestämisessä. Tästähän on jo pitkät perinteet ja hyvät kokemukset esimerkiksi työterveyshuollon erikoislääkärikoulutuksesta.
17. Kuka huolehtii YEK-vaiheen kouluttamisesta ja erikoislääkärikoulutuksesta?
– Valtion koulutuskorvausta (entinen koulutus-EVO) pitää voida osoittaa koulutukselle asetetut laatukriteerit täyttäville palveluntuottajille nykyistä laajemmin. Tämä periaate koskee siis myös YEK-vaiheen koulutusta ja erikoislääkärikoulutusta. Ne ovat yliopistojen vastuulla, ja koulutus tapahtuu käytännössä jatkossakin pääosin nykyisissä sairaaloissa ja terveyskeskuksissa. Vastedes koulutusta annetaan sosiaali- ja terveyskeskuksissa, joiden ylläpitäjät voivat olla kuitenkin siis julkisia, yksityisiä tai kolmannen sektorin toimijoita.
Kysymyksiin 16–17 vastasi Lääkäriliiton varatoiminnanjohtaja Hannu Halila.
