Pääkirjoitus (SLL 17/2001): Kipulääke vaihtuu hyötyykö potilas?
Kivun hoitoon on käytettävissä runsaasti lääkevalmisteita. Tavallisiin, useimmiten tuki- ja liikuntaelinsairauksiin liittyviin kiputiloihin on tulehduskipulääkkeiden ohella tarjolla parasetamoli ja muutama opiaatteihin kuuluva sentraalisesti vaikuttava kipulääke. Suomalainen erityispiirre on ollut tulehduskipulääkkeiden hyvin voimakas suosiminen; ilmeisesti Suomessa käytetään näitä lääkkeitä asukasta kohti enemmän kuin missään muualla.Viime vuosina kipulääkityksen valinnasta käytyä keskustelua on hallinnut maha-suolikanavaan kohdistuvien vakavien sivuvaikutusten vaara. Tämä on ollut osasyy melko turvalliseksi arvioidun ibuprofeenin myynnin kasvuun. Vastaavasti välillä merkittävässä asemassa ollut ketoprofeeni, jonka aiheuttamat riskit on arvioitu suuriksi, on menettänyt osuuttaan. Kaikkein turvallisimpien vaihtoehtojen, parasetamolin ja opiaattijohdosten, myyntiin keskustelulla ei kuitenkaan ole ollut juuri mitään vaikutusta. Kivun hoidon kannalta parasetamoli olisi kuitenkin useimmissa tapauksissa aivan kelvollinen – samalla halpa – vaihtoehto. Muualla parasetamolia käytetään jopa moninkertaisesti enemmän, ja monet kansainväliset suositukset korostavat sen ensisijaisuutta esimerkiksi nivelrikkopotilailla. Vain harvoin tulehduskipulääkkeiden anti-inflammatorisella vaikutuksella on merkitystä, kroonisissa reumataudeissa sitä on jopa pidetty haitallisena. Tramadolin myynti on kohtalaisesti lisääntynyt, mutta se on pääasiassa korvannut huonon turvallisuusmarginaalin omaavan dekstropropoksifeenin.
Parin vuoden aikana tulehduskipulääkkeiden COX-2-selektiivisyys on ollut voimakkaasti esillä. Keskustelun myötä muutokset lääkkeiden valinnassa ovat olleet varsin suuria, kun nimesulidista on tullut reseptimäärältään suurin kipulääke. Nimesulidi lienee hyötynyt koksibien tulon yhteydessä kasvaneesta markkinoinnista, kun koksibien käytön lisääntymistä on aluksi jarruttanut korkea hinta ja sv-korvattavuuden puuttuminen. Tilanne on näiltä osin muuttunut, joten on mielenkiintoista nähdä, miten koksibien markkinaosuus jatkossa kehittyy. Suomessa ne ovat saaneet markkinaosuutta selvästi hitaammin kuin muualla ja vastaavasti muissa Pohjoismaissa nimesulidi on varsin tuntematon. Nimesulidi on saattanut vähentää tramadolinkin myyntiä, joka on kääntynyt laskuun.
Kehityksessä on nähtävissä paljon myönteistä. Suomessa on reagoitu huolestuttaviin tietoihin siitä, että todennäköisesti 150–200 potilasta kuolee vuosittain tulehduskipulääkkeistä johtuviin maha-suolikanavan verenvuotoihin, perforaatioihin yms. Lääkärien tekemät ratkaisut eivät kuitenkaan ole kiistattomia. Monet arviot korostavat, etteivät uudet lääkkeet sittenkään ole merkittävästi parempia. Ainakin kustannus-hyötysuhde on todettu kaikkien potilaiden hoitamista ajatellen varsin arveluttavaksi. Toistaiseksi ei ole näyttöä huippuselektiivisten koksibien eduista verrattuna edellisen polven lääkkeisiin (meloksikaami, nabumetoni, nimesulidi).
Viime aikoina on kiistelty siitä, onko huippuselektiivisyys tuomassa iäkkäille riskialttiille potilaille uusia ongelmia. Uudetkin lääkkeet näyttävät nostavan verenpainetta ja heikentävän munuaisten toimintaa. Lisäksi ne voivat aiempiin tulehduskipulääkkeisiin verrattuna lisätä tromboosivaaraa, kun COX-1-esto trombosyyteissä jää pois. Sydämen osalta on muistutettu, että infarktin yhteydessä tapahtuu COX-2-induktiota ja vahva COX-esto voi tässä yhteydessä lisätä vauriota. Jos potilas käyttää asetyylisalisyylihappoa ja muuta tulehduskipulääkettä (koksibia tai vanhempia valmisteita) samanaikaisesti, yhdistelmää voidaan pitää sekä vaarallisena että hoidollisesti järjettömänä.
Suomalainen lääkäri näyttää osaavan vaihtaa kipulääkevalmistetta, kuten tässä lehdessä nyt sekä 16.3.2001 (no 11) esitetyistä katsauksista käy ilmi. Valinnan varaa on runsaasti eikä ainakaan reumatologi pidä valikoimaa liiallisena, sillä lähes kaikille valmisteille löytyy joskus käyttöä. Pitäytyminen pelkissä tulehduskipulääkkeissä on kuitenkin virheellistä. Esillä olleet tulehduskipulääkkeiden aiheuttamat ongelmat ovat yleensä vältettävissä parasetamolin tai sentraalisen kipulääkkeen (pääosin tramadolin) käytöllä. Tällöin yleensä säästetään myös rahaa. Parasetamolin teho ei tosin aina riitä ja vaikutusaika on lyhyt, mutta harvoin parasetamolia edes kokeillaan. Jos sitä määrätään, annos jätetään liian pieneksi ja potilaan opastus puutteelliseksi. Lisäksi monen tulehduskipulääkkeen kohdalla halvimpia valmistevaihtoehtoja ei ole suosittu. Tähän liittyy monenlaisia perusteluja, mutta välittömästi menettely rasittaa ainakin potilaiden kukkaroa.
Kehitys on viime vuosina kulkenut kohti turvallisempaa kipulääkitystä, mutta on kyseenalaista, ovatko ratkaisut lääkevalinnoissa olleet oikeita. Niihin ovat selvästi vaikuttaneet esillä olevan informaation yksipuolisuus sekä kaupalliset näkökohdat. Taloudellisemmat, joskus jopa potilaan kannalta turvallisemmat ja tehokkaammat vaihtoehdot jäävät edelleenkin monissa tapauksissa käyttämättä.
Jukka Martio
