Onko näyttöön perustuva lääketiede unohtanut potilaan? (pääkirjoitus 34/2001)
Näyttöön perustuva lääketiede on vuosikymmenen aikana varttunut lääketieteen painavimmaksi paradigmaksi. Tässä Lääkärilehden numerossa esitellään ansiokas katsaus näyttöön perustuvasta sydämen vajaatoiminnan hoidosta (1). Uudet tuulet puhaltavat aina myös vastaisesti, joskus kylmästi ja pohjoisesta. Vastatuuleen tarpojat näkevät uuden lääketieteen vain keskiarvojen, ahtaasti määriteltyjen tutkittavien potilaiden ja täsmällisesti mitattavien löydösten elitisminä: ymmärtävää lääkärin työtä nujertavana, tautikeskeisenä yliopistoväen keittokirjana (2,3,4). Palvooko nykylääketiede liikaa tilastoja, satunnaistettuja tutkimuksia, kvantitatiivisia näyttöjä – onko omailmeinen potilas unohtunut?Kliinisen lääketieteen kultaiseksi standardiksi kehkeytynyt satunnaistettu tutkimus on tinkimätön. Siihen poimitaan mustikoita tai mansikoita, mutta vain yhtä marjaa kerrallaan. Niinpä satunnaistettuun ”valiojoukkoon” on saatettu kelpuuttaa äärimmillään vain alle 10 % tarjotuista potilaista (3). Esimerkiksi osaan sepelvaltimokirurgiaa selvittäneistä satunnaistetuista tutkimuksista pääsisi mukaan ainoastaan 4 % amerikkalaisista nykyään leikattavista sydänpotilaista (2). Hoidon on tähdättävä yksiselitteiseen ja mitattavaan. Tulos on aina numeerinen ja tilastollinen vaihtelevine hajontoineen. Siksi on aprikoitu, voidaanko meta-analyysien tulosta soveltaa ollenkaan omaan yksittäiseen potilasparkaan; häntä kun ei kenties olisi hyväksytty yhteenkään tieteelliseen tutkimukseen rumentamaan tuloksia (2,5).
Punnituinkin tutkimusnäyttö on vain yksittäinen instrumentti. Sen viisas käyttäminen edellyttää harkintaa, kriittisyyttä ja potilaan tuntemista. Esimerkiksi kliinisen löydöksen osuvuus riippuu potilasaineistosta: herkimmätkin keinoista harhautuvat usein, jos taudin todellinen esiintyvyys on vähäinen (6). Moni näyttöön perustuva hoitokin tepsii käytännössä parhaiten potilaansa valitsevien, suppeiden alojen erikoislääkärien praktiikassa (6). Silti kaikkien muidenkin lääkärien tulisi perustaa hoitoratkaisunsa tietoon (4). Englantilaisessa paikallissairaalan sisätautiklinikassa yli puolet potilaiden hoitotoimista nojasi vankkaan tieteelliseen näyttöön ja sen lisäksi kolmannes riittävään (7). Nyt siis Suomessa sydämen vajaatoimintaa lievitetään ilmeisesti tieteellisesti järkevämmin kuin monessa muussa maassa (1).
Monia hoitoja ei kuitenkaan ole mahdollista tarkastella laajoissa ja kalliissa satunnaistetuissa tutkimuksissa. Nämä saattavat sitä paitsi vinoutua tutkijoiden, laitosten tai rahoittajien kiinnostusten mukaan (6) – kukapa nykyään enää ruudin keksimisestä kiinnostuisi. Jokaiselle potilaalle, jokaiseen kysymykseen ja jokaiseen hoitovaihtoehtoon ei siten koskaan saada perimmäistä vastausta. Kelpo ratkaisu käytännön työssä onkin viisas näyttöön perustuvan lääketieteen ja keskustelevan, myötäelävän, potilaskeskeisen lääketieteen yhdistäminen (2,3,4,5,6): tuolloin lääkäri ei koskaan väheksy punnittua lääketiedettä, ikinä aliarvioi tiedon rajoja eikä milloinkaan unohda potilastaan.
KIRJALLISUUTTA
1 Niemelä M, Peuhkurinen K. Tieteelliseen näyttöön perustuva sydämen vajaatoiminnan lääkehoito. Suom Lääkäril 2001;56:3327–3334.
2 Bensing J. Bridging the gap. The separate worlds of evidence-based medicine and patient-centered medicine. Pat Educ Counsel 2000;39:17–25.
3 Mant D. Can randomized trials inform clinical decisions about individual patients? Lancet 1999;353:743–746.
4 Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71–72.
5 Rosser WW. Application of evidence from randomised controlled trials to general practice. Lancet 1999;353:661–664.
6 Culpepper L, Gilbert TT. Evidence and ethics. Lancet 1999;353:829–831.
7 Ellis J, Mulligan I, Rowe J, Sackett DL. Inpatient general medicine is evidence based. Lancet 1995;346:407–410.
Pekka Leinonen
pekka.leinonen@fimnet.fi
