Masennuksen hoidon seuraavat trendit

Mitä masennuksen hoidossa tapahtuu lähivuosina? Ainakin neuromodulaatiohoidot lisääntyvät, kertovat psykiatrit.

Tasavirtastimulaatiosta voi tulla ensilinjan hoito, toteaa TYKS:n osastonylilääkäri Tero Taiminen.

Uudet menetelmät muuttavat masennuksen hoitoa lähivuosina. Neuromodulaatioon eli hermoston toiminnan säätelyyn perustuvat hoidot yleistyvät.

TYKS:n osastonylilääkäri, psykiatrian dosentti Tero Taiminen arvioi, että tärkeimpiä uusia hoitomenetelmiä ovat syväaivostimulaatio (DBS), magneettikonvulsio (MST), tasavirtastimulaatio (tDCS), epiduraalistimulaatio ja ketamiini-infuusio pitkäaikaiskäytössä.

– Kansainvälinen trendi on, että masennuksen hoidon tulevaisuus on neuromodulaatiossa. Jos ketamiinia ei lasketa, mitkään uudet masennuslääkkeet eivät ole tehokkaampia kuin 60-luvulla. Vain siedettävyys on parantunut. Myöskään psykoterapioiden teho ei ole parantunut viime vuosikymmeninä, Tero Taiminen sanoo.

Taimisen mukaan neuromodulaatiohoidot eivät syrjäytä lääkkeitä ja psykoterapiaa, vaan tulevat niiden rinnalle.

– Tulevaisuudessa neuromodulaatiohoitoon siirrytään nopeammin, jos lääkkeet ja psykoterapia eivät auta. Jos tasavirtastimulaatio osoittautuu tehokkaaksi, siitä voi tulla myös ensilinjan hoito.

Uusien hoitojen kehittäminen on vilkasta

Masennuksen neuromodulaatiohoidoista sähköhoito (ECT) ja transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS) ovat Suomessa jo melko laajasti käytössä. Useita muita menetelmiä käytetään tällä hetkellä kokeellisena hoitona.

Uusia neuromodulaatiohoitoja kehitetään koko ajan. Tero Taimisen mukaan niitä voi tulla useampiakin vuodessa.

– Lupaavin tulevaisuus nähdään neuromodulaatiossa siksi, että monet hoidot ovat tehokkaampia kuin perinteiset lääkkeet ja psykoterapiat, ja siellä kehitys on tällä hetkellä nopeampaa, Taiminen sanoo.

LT, psykiatrian erikoislääkäri Kaija Järventausta TAYS:sta on tyytyväinen siihen, että neuromodulaatiohoidot lisääntyvät ja ovat tulleet lääkärien tietoisuuteen. Taustalla on osaltaan tiedon lisääntyminen.

– On modernia, että mietitään, mitä aivoissa tapahtuu psykiatrisissa häiriöissä. Olen nähnyt, että hoidot todella tehoavat, ja odotan, että saan tehdä töitä niiden parissa. Lääkehoito ja psykoterapia eivät tuo toivottua apua kaikille masennuspotilaille.

Järventaustan mukaan on hyvä satsata nimenomaan masennuksen hoidon alkupäähän, ja uusista hoidoista tasavirtastimulaatio on siihen lupaava työkalu. Se voi auttaa ehkäisemään sairauden kroonistumista.

Järventaustan mukaan on myös tervetullutta, että vaikean, hoitoresistentin masennuksen hoito on muuttumassa.

– Enää ei tarvitse nostaa käsiä pystyyn, sillä sen hoidossa on onneksi monta vaihtoehtoa.

Ketamiini kiinnostaa

Masennuslääkerintamalla suurinta kiinnostusta herättää nyt ketamiini. Tero Taimisen mukaan se on osoittautunut masennuslääkkeistä tehokkaimmaksi, mutta ongelmana on, että se pitää antaa suoneen.

– Lääketeollisuus tutkii nyt äärimmäisen innokkaasti ketamiinin kaltaisia NMDA-reseptorin antagonisteja. Pyrkimys on löytää suun kautta otettava lääke, joka ei aiheuttaisi sivuvaikutuksia ja joka olisi turvallinen pitkäaikaisessa käytössä.

Taimisen mukaan psykoterapioissa on viime aikoina kehitetty tietyille potilasryhmille entistä paremmin sopivia menetelmiä. Terapioiden teho on kuitenkin pysynyt entisellä tasolla.

– Suomessa on se ongelma, että psykoterapian saatavuus on edelleen liian vähäistä. Internetpohjaiset psykoterapiat ovat kuitenkin kehittyneet kovasti, ja ne mahdollistavat tulevaisuudessa lähes täydellisen saatavuuden ja kattavuuden, Taiminen sanoo.

Tasavirtastimulaatio (tDCS)

Tasavirtastimulaation mahdollisuus on suuri. Jos hoito osoittautuu riittävän tehokkaaksi, siitä tulee ensimmäinen masennuksen neuromodulaatiohoito, jota potilaat voivat toteuttaa kotonaan.

– Laitteita voi lainata potilaille, hoito on täysin vaaratonta, ja sitä voi käyttää muiden masennushoitojen lisähoitona, Tero Taiminen summaa.

Taimisen mukaan tasavirtastimulaatiosta voi tulla jopa masennuksen aloitushoito. Optimistisessa visiossa potilas saisi heti alussa lääkereseptin, ohjauksen psykoterapiaan ja stimulaatiolaitteen kotiin. Laite on yksinkertainen ja suhteellisen edullinen.

Stimulaatiossa aivoihin kohdistetaan heikkoa sähkövirtaa kahden pään pinnalle asetetun elektrodin avulla. Stimulaation toimintatapaa ei tunneta tarkkaan, mutta sen ajatellaan vaikuttavan aivokuoren reagointiherkkyyteen ja muovautuvuuteen.

Hoitokerta kestää puoli tuntia päivässä. Potilas voi liikkua laitteen kanssa ja tehdä mitä haluaa.

Tero Taimisen mukaan tasavirtastimulaatiohoitoa voidaan pitää jo käypänä hoitona. Siitä on muun muassa NICE:n suositus. Menetelmän tehosta kaivataan kuitenkin lisää tutkimustietoa. Meta-analyysien mukaan tasavirtastimulaatio on suurin piirtein yhtä tehokasta kuin lääkehoito.

Noin kymmenen klinikkaa käyttää tällä hetkellä tasavirtastimulaatiota masennuspotilaiden hoidossa. TYKS oli näistä ensimmäinen ja tekee nyt satunnaistettua tutkimusta.

– Kokeilimme menetelmää potilaille, ja saimme aika hyviä kokemuksia. Ne olivat linjassa tutkimustulosten kanssa, Tero Taiminen kertoo.

Magneettikonvulsio

Mageettikonvulsiohoito korvaa mahdollisesti tulevaisuudessa psykiatrisen sähköhoidon, arvioi Tero Taiminen.

Sähköhoito aiheuttaa epileptisen purkauksen, joka normalisoi mielialaa. Magneettikonvulsiohoidossa potilaalle aiheutetaan myös epileptinen purkaus, mutta toisin kuin sähköhoidossa, se on alueellisesti rajattu.

Tutkimusten mukaan hoitojen teho on sama, mutta magneettikonvulsiohoito ei aiheuta sivuvaikutuksia. Sähköhoidon merkittävimpiä sivuvaikutuksia ovat muistihäiriöt.

Sähköhoitoa käytetään Suomessa melko paljon, ja sen käyttö lisääntyy koko ajan. Magneettikonvulsiohoidolle voi siksi olla tulevaisuudessa paljon kysyntää.

Magneettikonvulsiohoito on kokeellista hoitoa, eikä sitä ole vielä käytetty Suomessa. Taimisen mukaan hoito todennäköisesti virallistetaan ensimmäisenä Yhdysvalloissa, mutta prosessi on vielä kesken.

– Kriittinen juttu on se, että hoidossa tarvitaan suhteellisen voimakas magneettikenttä. On avoin kysymys, mikä laitteiden hinta tulee olemaan. Hoidon yleistyminen maailmalla riippuu paljon siitä, Taiminen toteaa.

Syväaivostimulaatio (DBS)

Syväaivostimulaatio tarjoaa viimeisen oljenkorren vaikean, muille hoidoille resistentin masennuksen hoitoon. Se sopii esimerkiksi potilaille, joilla sähköhoito ei riitä ylläpitohoidoksi.

Suomessa kokeellista hoitoa annetaan toistaiseksi vain TAYS:ssa. Potilaita on kaksi.

– Sanoisin, että tulokset näyttävät hyvältä. Hoito voi aloittaa toipumisprosessin potilailla, jotka ovat sairastaneet vaikeaa masennusta 10–15 vuotta, Kaija Järventausta TAYS:sta kertoo.

Syväaivostimulaatio on hyväksytty pakko-oireisen häiriön hoidoksi, mutta se mainitaan myös kokeellisena hoitona masennuksen Käypä hoito -suosituksessa.

Operaatiossa potilaan kalloon porataan reiät, joiden kautta kohdetumakkeisiin asennetaan elektrodit. Niihin johdetaan sähköstimulaatiota rintakehälle asennettavan pulssigeneraattorin avulla.

Sähkövirralla vaikutetaan aivojen syviin osiin, jotka liittyvät mielialaan, mielihyvään ja palkkioihin perustuvaan käyttäytymiseen. Stimulaatio moduloi häiriintyneen hermoverkoston toimintaa.

Potilaan soveltuvuus hoitoon arvioidaan TAYS:ssa moniammatillisesti. Stimulaattorin optimaaliset säätöasetukset ovat yksilöllisiä, ja joskus niiden hakeminen vie aikaa. Tämä vaatii aktiivista seurantaa.

– Kansainvälisten kokemusten mukaan yleensä ensimmäisen vuoden aikana operaation jälkeen on mahdollista saavuttaa stabiili tila. Ennen sitä matkalla voi olla ylä- ja alamäkeä. Kokemuksemme on varovaisesti arvioiden ollut vastaava, Järventausta kertoo.

– Meillä on hyvä yhteistyö neurokirurgin ja neurologin kanssa. Tällainen työ ei onnistu, jos ei ole innostusta ja toimivaa yhteistyökuviota, hän korostaa.

Järventausta on yhteistyössä myös belgialaisten asiantuntijoiden kanssa, koska hoidon tietotaito täytyy hakea ulkomailta.

Epiduraalistimulaatio

Epiduraalistimulaatiota käytetään tällä hetkellä kroonisen kivun hoidossa. Sitä on kokeiltu myös masennuksen hoidossa hyvin tuloksin.

Suomessa menetelmä on vielä vieras, mutta TYKS kaavailee kokeilevansa sitä ensi vuonna.

Hoitoa käytetään muun muassa Ranskassa. Siinä potilaalle asennetaan pysyvä epiduraalistimulaattori pienessä neurokirurgisessa leikkauksessa. Kiinteä laite stimuloi aivojen pintakerrosta samalla tavalla kuin DBS:ssa stimuloidaan aivojen syviä alueita.

Hoito sopii erityisesti potilaille, jotka ovat hyötyneet sarjamagneettistimulaatiohoidosta.

– Menetelmä on aika varma siinä mielessä, että jos magneettistimulaatio tiettyyn paikkaan tehoaa, niin on varsin todennäköistä, että samaan paikkaan laitettu tehokkaampi stimulaattori tehoaa myös, Tero Taiminen sanoo.

Ketamiini-infuusio

Ketamiini-infuusio on käypää hoitoa akuutissa masennuksen hoidossa esimerkiksi silloin, kun potilas on aikeissa tehdä itsemurhan. Pitkäaikaishoidossa se on vielä kokeellista hoitoa.

Ketamiini tehoaa jopa muutamassa tunnissa, ja vaikutus kestää muutamia päiviä.

– Ongelma on se, että pitkäaikaisen käytön turvallisuutta ei tunneta riittävästi. Näillä näkymin siihen ei liity riskejä. Enemmän ehkä kysymys on, säilyttääkö hoito tehonsa, osastonylilääkäri Tero Taiminen kertoo.

TYKS aloitti infuusioiden käytön pitkäaikaishoidossa viisi vuotta sitten, ja nyt niitä käytetään 6–7 sairaalassa.

Taimisen mukaan ketamiini-infuusion tekninen toteutus on yksinkertainen. Tarvitaan infuusiopumppu ja laskimokanyyli.

– Käyttö voisi helposti laajeta psykiatrisille poliklinikoille ja jopa terveyskeskuksiin, hän sanoo.