Kuka voi saada hedelmöityshoitoa ja keneltä hoito evätään? Hedelmöityshoitoja tekevä lääkäri joutuu pohtimaan myös potilaansa tulevaa vanhemmuutta.

Hedelmöityshoitolaki velvoittaa hoitoja antavan lääkärin asettamaan myös hoidon rajoja. Naisen ikä ja terveydentila ovat tavallisimpia asioita, joihin liittyen rajoja vedetään. Aina päätöksenteko ei ole helppoa.

Vaikein tilanne on, kun lääkäri joutuu pohtimaan hoidon epäämistä silloin, jos - lakitekstiä mukaillen - on ilmeistä, ettei lapselle voida turvata tasapainoista kehitystä.

- Hoitava lääkäri päättää, onko hoidon antamiselle edellytyksiä, vaikka tietysti yksiköissä voidaan keskustella asiasta keskenään, sanoo osastonylilääkäri Hannu Martikainen OYS:n naistentautien poliklinikalta.

- Jos ajatellaan lapsen etua, käytettävien kriteerien valitseminen ei aina ole yksinkertaista. Kaikissa klinikoissa ei ole edes psykologeja, joita voisi käyttää apuna.

- Tämä on periaatteessa mission impossible: eihän siitä kukaan voi sanoa mitään. Kyseessä on vähän sama asia kuin kenelle annat aseluvan, kärjistää vastaava lääkäri Niklas Simberg hedelmöityshoitoklinikka Fertinovasta.

Sekä Martikainen että Simberg kohtaavat vuosittain useampia tapauksia, joissa hoito joudutaan epäämään, koska on ilmeistä että lapsen tasapainoinen kehitys vaarantuisi. Martikainen toivoo, että asiasta keskusteltaisiin, jotta ei syntyisi tilannetta, jossa eri paikoissa lakia tulkitaan eri tavoin.

- Kovinkaan laajaa keskustelua ei ole käyty siitä, miten nämä asiat pitäisi järjestää, jotta parin oikeusturva toteutuisi.

Mikä ennustaa vanhemmuutta?

Lastenpsykiatri Leena Repokari HYKS:n naisten- ja lastentautien tulosyksikön lastenpsykiatrian yksiköstä on samaa mieltä siitä, että lääkäri on hankalan päätöksen äärellä miettiessään, pystyykö hedelmöityshoitoa pyytävä pariskunta turvaamaan lapsen tasapainoisen kehityksen.

- Vanhemmuus on niin monisäikeinen asia, että sen ennakoiminen on todella vaikeaa. On todella vähän sellaisia merkkejä, joiden perusteella voitaisiin luotettavasti sanoa, ettei henkilöstä tulisi riittävän hyvää vanhempaa, Repokari sanoo.

Ilmeistä se on, jos vanhemmaksi haluava on pedofiili, päihdeongelmainen tai jos hänellä on vakava hoitamaton mielenterveyden häiriö. Tilanteen perinpohjainen arviointi on tarpeen myös silloin, jos henkilöltä on otettu aikaisempi lapsi huostaan.

- On myös tilanteita, joissa hedelmöityshoitoa pyytävällä on jotain rajoituksia fyysisissä toiminnoissa. Pienen lapsen rakastaminen on nimenomaan hoivaamista, ja vaikka apua saisikin, ei voida lähteä siitä, ettei vanhempi pysty lainkaan itse hoitamaan lastaan, Repokari sanoo.

Niklas Simberg viittaa tapaukseen, jossa vaikeasti vammainen ja ympäri vuorokauden henkilökohtaista avustajaa tarvinnut pari olisi halunnut hedelmöityshoitoja, mutta siihen ei suostuttu, koska oli ilmeistä, etteivät he olisi itse pystyneet lasta hoitamaan.

Tulevaa vanhemmuutta pohdittaessa liikutaan usein harmaalla alueella. Ollakseen riittävän hyvä vanhempi ei tarvitse olla täydellinen eikä aina onnistua.

- Meillä on aika paljon tietoa vanhemmuudesta silloin, kun joku asia on mennyt pieleen. Emme kuitenkaan osaa ennakoida, miten kukin tulee toimimaan vanhempana. Esimerkiksi lievästi masentunut ihminen voi toimia lapsen kanssa riittävän hyvin, tai masennus voi haitata vuorovaikutusta niin, että se muodostaa riskin lapsen kehitykselle. Sitä ei voi aina nähdä etukäteen, Repokari kuvaa.

Arviointiin tarvitaan tukea

Monessa kohtaa tarvittaisiin selkeitä sääntöjä. Kuinka kauan on esimerkiksi pitänyt pysyä erossa huumeista?

- Ruotsissa vaaditaan kolme todistetusti huumeetonta vuotta, ennen kuin hoitoja voidaan edes ajatella. Meillä on ollut joitakin potilaita, joista on pyydetty erikseen lausunto hoitavalta yksiköltä tai sosiaalihuollosta, kertoo Niklas Simberg.

Julkisessa sairaalassa potilaan tiedoista voi paljastua asioita, esimerkiksi väkivaltaisuutta, huumeidenkäyttöä tai itsemurhayrityksiä, jotka saavat lääkärin pohtimaan voiko hedelmöityshoitoja antaa. Yksityisklinikoilla ei tällaisia tietoja ole käytettävissä.

- Tulkitsemme lain pykälää niin, että aina kun meillä tehdään lahjasoluhoitoja, ohjaamme potilaat psykologin juttusille, sanoo Simberg.

Fertinovassa päätös hoidon myöntämisestä tai epäämisestä tehdään hoitavan lääkärin ja psykologin yhteisen näkemyksen perusteella.

HYKS:n naisten- ja lastentautien tulosyksikössä on aloitettu yhteistyö, jossa hedelmöityshoitoja antava lääkäri voi tarvittaessa lähettää hoitoa toivovan parin konsultaatiokäynnille lastenpsykiatrian yksikköön.

- Olemme tavanneet pareja ja keskustelleet heidän kanssaan. Usein he ovat itsekin miettineet näitä asioita, mutta me voimme lapsen kehityksen ammattilaisina tuoda esiin sellaisia näkökulmia, joita he eivät ole tulleet ajatelleeksi, Repokari kertoo.

Muun muassa toisen vanhemman vakava sairaus, esimerkiksi syöpä jonka ennusteesta ei ole varmuutta, on tuonut pareja konsultaatiokäynnille. Tämä ei ole hoidon este, mutta asiat on syytä pohtia tarkasti etukäteen.

- Minusta keskustelut ovat olleet hyödyllisiä näiden pariskuntien kannalta, uskoo Repokari.

Hän toivoo, että tällainen yhteistyö lisääntyisi. Tilanteita käsittelemään tarvittaisiin moniammatillinen tiimi, jotta lääkäri ei jäisi vaikean päätöksen kanssa yksin. Olisi myös hyvä, jos keskusteluja voitaisiin käydä varsin matalalla kynnyksellä.

Tärkeää on pitää kiinni hienotunteisuudesta. Liikkeelle ei pidä lähteä vanhemmuuden arvioinnin ajatuksesta. Kun ongelman tai riskin muodostavista asioista puhutaan suoraan, ne muuttavat luonnettaan ja riskitekijän vaikutus vähenee.

Hannu Martikainen puolestaan pohtii, että olisi hyvä, jos päätöksistä voisi valittaa.

- Voisi ajatella, että olisi joku lautakunta, joka voisi käsitellä asiaa, jos päätös on potilaan mielestä perusteeton.

Ikäraja vaihtelee

Hedelmöityshoitolakiin ei ole kirjattu ikärajoja, joiden jälkeen hoitoja ei saisi antaa. Julkisella puolella hedelmöityshoitojen yläikäraja liikkuu 38-40 ikävuoden tietämillä. Yksityisellä puolella hoidetaan jopa 45-vuotiaita.

- Pyrimme pitämään ylärajaa tiukkana jotta pysymme hoitotakuussa, joten siitä on vaikea lipsua kenenkään kohdalla, Martikainen sanoo.

Myös hoitojen määrää rajoitetaan julkisella puolella.

- Kolme varsinaista hoitokertaa on aika tavallinen määrä. Jos siitä poiketaan kovin paljon, on vaikea pysyä hoitotakuussa, Martikainen pohtii.

Jos onnistumisen todennäköisyys arvioidaan kovin pieneksi, hoitoja ei välttämättä tehdä edes niin monta.

Tässä asiassa raha usein ratkaisee. Yksityisklinikoiden toimintaa hoitotakuu ei kurista, joten jos potilas haluaa, edellytyksiä näyttäisi olevan ja rahat riittävät, useampiakin hoitokertoja voidaan tehdä.

- Tämä on äärettömän tapauskohtainen asia. Jokaisen hoidon jälkeen se pitää käydä läpi ja miettiä, onko edellytyksiä jatkaa: onko hoito tehty parhaalla mahdollisella tavalla, voiko jotain tehdä toisin tai pitäisikö joku asia vielä tutkia, kuvaa Niklas Simberg.

Myös Kela rajoittaa hoitoja

Omalla tavallaan hedelmöityshoitoja rajoittaa myös Kela. Koska hedelmöityshoitojen perusteeksi tarvitaan jokin hedelmättömyyttä aiheuttava sairaus, ei naisparien tai itsellisten naisten hoitoja korvata, ellei hoidettavalla ole tällaista sairautta. Myös julkisissa sairaaloissa edellytetään sairausdiagnoosia.

Tietynlaisena yläikärajana Kelalla on 43 vuotta, sillä sen jälkeen hoitoja ei korvata suorakorvausmenettelyllä, vaan korvauksia on erikseen haettava Kelan toimistosta. Hoitokertoja korvataan pääsääntöisesti kolme. Tämä tarkoittaa kolmea hoitokokonaisuutta, joista kukin tosin saattaa sisältää useita hedelmöityshoitoyrityksiä.

- Tässä on kuitenkin harkinnanvaraa ja joustomahdollisuuksia, kertoo Kelan asiantuntijalääkäri Heikki Palomäki.

HIV-positiiviset ja hepatiitti B:tä tai C:tä kantavat eivät Suomessa saa hedelmöityshoitoja ainakaan omilla sukusoluillaan, sillä Suomessa ei ole siihen tarkoitukseen erillistä laboratoriota, kuten EU:n kudosdirektiivi edellyttäisi.

- Tähän asiaan liittyen ei Suomessa ole käyty eettistä pohdintaa, koska meillä ei ole mahdollisuuksia hoitaa heitä, Simberg sanoo.

Lue myös artikkelit, s. 2059-86.