Kuusamon terveyskeskuksessa työskentelevä Tarja Konttila ottaa DNR-päätöksen puheeksi pääsääntöisesti aina, kun sen tekeminen on hänen mielestään ajankohtaista.

OYS:ssa työskentelevälle onkologi Eeva Rahkolle ei elvytetä -päätökset ovat osa arkityötä. Hän pitää palliatiivisen hoidon vastaanottoa syöpäpotilaille, joiden sytostaattihoidot on todettu tehottomiksi.

– Otan asian aina puheeksi, jos sitä ei ole aiemmin linjattu ja jos arvelen, että potilas ei yleiskunnon heikentyessä hyödy tehohoidosta tai elvytyksestä. Asia on hyvä keskustella erikoissairaanhoidossa ennen kuin potilas siirtyy perusterveydenhuoltoon, Rahko sanoo.

Päätöstä nimitetään usein DNR-päätökseksi (do not resuscitate) tai AND-päätökseksi (allow natural death). OYS:ssa käytetään lyhennettä DNAR-päätös (do not attempt resuscitation). Kyse on teho- tai paineluelvytyksestä pidättäytymisestä sydänpysähdyksen sattuessa. Muuta tarpeellista hoitoa vaille potilasta ei jätetä.

– Päätös pitäisi tehdä, jotta potilas välttyisi turhilta ja rasittavilta toimen­piteiltä, joista ei ole hänelle todellista hyötyä. Potilaalta ei riistetä mitään sellaista, mistä hän voisi saada elämänlaatuunsa parannusta, Rahko sanoo.

Myös sairaanhoitajat kaipaavat ennalta sovittuja toimintaohjeita sen varalle, että potilaan tila romahtaa päivystysajalla. Ellei päätöstä ole kirjattu, on elvytys aloitettava.

– Turhalla tehohoidolla voidaan pahimmillaan pitkittää vääjäämättä kuolevan potilaan kärsimyksiä. Silloin päätöksen tekemättä jättäminen ei ole ollut hyvää lääketieteellistä hoitoa, näkee osastonylilääkäri Tero Varpula HYKS Jorvin sairaalan teho-osastolta.

Päätös hyvissä ajoin

Monissa sairaaloissa on elämän loppuvaiheen hoitoa koskevia ohjeistuksia, joissa käsitellään myös ei elvytetä -päätöstä. Ylilääkäri Veli-Pekka Harjola päivystys- ja valvontaklinikalta HYKS:sta oli mukana tekemässä HUS:n ohjeistusta vuonna 2008.

– Halusimme kirkastaa asiaan liittyviä käsitteitä sekä päätöksentekoon ja kirjaamiseen liittyvää menettelyä. Pitkälle edennyttä kroonista sairautta sairastavien potilaiden kanssa pitäisi keskustella hoitotahdosta ennakolta, esimerkiksi poliklinikkakäyntien yhteydessä, ettei siihen jouduttaisi päivystys­tilanteessa, Harjola kertoo.

Ohjeistuksen tavoitteena on, ettei päätöstä joutuisi tekemään nuori erikoistuva lääkäri tai päivystävä lääkäri yksin, vaan että sen tekisi seniorilää­käri.

Harjola näkee kaksi potilasjoukkoa, joiden kohdalla DNR-päätös tulee kyseeseen. Etenevää kroonista sairautta sairastavien lisäksi päätös voidaan joutua tekemään äkillisesti sairaalaan joutuneiden, kriittisessä tilassa olevien potilaiden kohdalla. Jos tällainen potilas lähtee toipumis­uralle, päätös voidaan purkaa.

Potilaat usein tyytyväisiä

Kuusamon terveyskeskuksessa työskentelevä Tarja Konttila (kuvassa) ottaa nykyisin DNR-päätöksen puheeksi pääsääntöisesti aina, kun sen tekeminen on hänen mielestään ajankohtaista. Yleislääketieteeseen ja geriatriaan erikoistunut Konttila kohtaa näitä tilanteita työssään viikoittain.

– Muistan ajan jolloin päätöksiä tehtiin niin, ettei niitä aina käsitelty potilaan tai omaisen kanssa. Siinä olen muuttanut linjaani. Joskus tosin on yksittäisiä tapauksia, joissa näyttää siltä, ettei potilas tai omainen kerta kaikkiaan kestä asiasta keskustelemista. Silloin siitä ei keskustella.

Konttilan näkemyksen mukaan potilaat ja omaiset ovat olleet useimmiten tyytyväisiä päätöksestä käytyyn keskusteluun. Samalla kun puhutaan DNR-linjauksesta, luodaan kat­saus potilaan vointiin muutenkin. Usein potilaat ovat tuttuja jo pitkältä ­ajalta vuosia Kuusamossa työskennelleelle Konttilalle.

Konttila pyrkii luomaan keskustelu­tilanteesta kiireettömän, jotta potilaalla ja omaisilla olisi aikaa kysyä ja kertoa omia näkemyksiään.

– Keskustelussa pyritään pääsemään jonkinlaiseen yhteisymmärrykseen ja joskus päätöstä ei vielä tehdäkään, vaikka olin niin ajatellut. Silloin asian voi jättää hautumaan ja ehkä palata siihen myöhemmin.

Päätös on lääkärin

Ei elvytetä -päätöksen tekee lääkäri yhteisymmärryksessä potilaan ja omaisten kanssa. Konttila kokee, että usein sanansa saa asetella tarkasti, jottei omaisille tule sellaista tunnetta, että he joutuvat tekemään päätöksen ja kantamaan siitä vastuun.

Joskus ihmiset ymmärtävät päätöksen tarkoittavan kaiken hoidon lopettamista. Siksi on tärkeä varmistaa, että puhutaan samasta asiasta.

– Pitää painottaa, että DNR-päätöksessä on kyse siitä, ettei potilasta ryhdytä elvyttämään sydänpysähdystilanteessa. Sen sijaan hoidon painopiste siirtyy potilaan tilanteen helpottamiseen tässä ja nyt.

Aina maallikolla ei ole selvää käsitystä siitä, miten huono elvytyksen tulos usein on. Omaisten on helpompi hahmottaa tilannetta, kun heille selvennetään mitä elvytys tarkoittaa ja millaisia tuloksia siitä on odotettavissa.

– Monet ajattelevat, että vanhat ihmiset haluavat kuolla arvokkaasti, etteivät viimeiset hetket olisi sellaisia, että ihminen on hengityskoneessa ja letkuissa tai häntä siirretään paikasta toiseen. Usein tämän keskustelun käy­tyämme päädymme yhteisymmärrykseen.

Selvyyttä käsitteisiin

Eeva Rahko näkee, että koulutusta ­aiheeseen liittyvien käsitteiden, esimerkiksi palliatiivisen hoidon, saattohoidon ja DNR-päätöksen, merkityksestä tarvittaisiin enemmän sekä lääketieteen ­perusopetuksessa että jatkokoulutuk­sissa.

– Meidän on yhtä tärkeä oppia hahmottamaan lääketieteen keinojen rajallisuutta kuin sen uusia mahdollisuuksia. Kaikki teknisesti mahdollinen ei ole välttämättä potilaan edun mukaista, Rahko muistuttaa.

Tero Varpulan mielestä myös maallikot tarvitsevat tietoa asiasta.

– Kaipaisin asiasta julkista keskustelua. Se ei yksinään riitä, että tehohoitolääkärit tai kriittisesti sairaita hoitavat lääkärit keskustelevat keskenään. Olisi tärkeää, että keskustelukulttuuri tulisi muualta kuin amerikkalaisista televisiosarjoista, Varpula sanoo.

Mitä pitäisi huomioida kun ottaa DNR-päätöksen puheeksi?

– Keittokirjaohjeita ei ole, mutta potilaan tilanteeseen pitää olla riittävästi perehtynyt, kun ottaa esille elämän ja kuoleman asioita. Jos lähtee liikkeelle heppoisin tiedoin, se ei herätä luottamusta. Lisäksi tarvitaan riittävästi aikaa, jotta pystyy kuuntelemaan ihmisen mieli­piteen ja myös perustelemaan oman kantansa, Konttila näkee.

– Oma lähestymistapani on jopa ­teknologismedisiininen: lähestyn asiaa medisiinan kautta, yritän mahdol­lisuuk­sien mukaan saada omaisen muodostamaan käsityksen siitä, miten potilaan toipuminen etenee, Varpula kertoo.

– Kokemukseni on, että ihmiset ymmärtävät asian, kun heille kerrotaan ­mitä se tarkoittaa. Eivät ihmiset halua, että heidän kuolemaansa pitkitetään, Rahko sanoo.

Tiedon kulku on haaste

Joskus DNR-päätös siirtyy potilaan mukana hoitopaikasta toiseen, joskus ei. Konttila ajattelee, että keskussairaalassa tehty päätös voi kulkea potilaan mukana perusterveydenhuoltoon, mutta olisi tärkeä kirjata asian perusteet ja se, onko asiasta keskusteltu potilaan ja omaisten kanssa.

– Monesti tiedon siirtyminen on haasteellinen kohta. Olen esimerkiksi Syöpäyhdistyksen kautta saanut sellaista potilas­palautetta, että on raskasta kun nämä keskustelut on käyty moneen kertaan, kun tieto päätöksestä ei ole kulkenut perusterveydenhuoltoon, Rahko kertoo.

Miksi potilaan kanssa sitten pitäisi puhua DNR-päätöksestä?

– Tämä on kulttuurinen kysymys, ei esimerkiksi itärajan takana tällaisista puhuta. Olemme tavallaan tulleet tähän tilanteeseen, koska tehohoidon mahdollisuudet ovat laajentuneet, Rahko ajattelee.

Koska DNR-päätöksessä on kyse merkittävästä lääke­tieteellisestä ratkaisusta, siitä pitää keskustella kuten muistakin ratkaisuista, näkee Konttila. Jos asiasta ei keskustella, ei lääkäri välttämättä saa tietää sitäkään, ettei ihminen halua tulla elvytetyksi.

– Ihmisillä on erilaisia valmiuksia käsitellä kuolemaan liittyviä kysymyksiä, mutta jos lääkäri ei uskalla puhua niistä, niin todennäköisesti potilas ei aloita keskustelua. Hän voi ajatella, ettei tilanne ole vakava, koska ei lääkärikään ­puhu mitään siihen suuntaan, Rahko sanoo.

– Potilaan tilanteeseen pitää olla perehtynyt riittävästi, kun ottaa esille elämän ja kuoleman asioita. Jos lähtee liikkeelle heppoisin tiedoin, se ei herätä luottamusta, sanoo Kuusamon terveys­keskuksessa työskentelevä Tarja Konttila.

Anne Seppänen
Kuva: Tea Karvinen