Kaksi kanavaa, monta ongelmaa
1960-luvulta peräisin oleva lääkkeiden korvausjärjestelmä kaipaa uudistusta.
– Aletaan mennä siihen, että uudet lääkkeet maksavat saman verran kuin asunnot Helsingin kantakaupungissa, Lauri Pelkonen sanoo.
Lääkkeiden korvattavuudesta ja kohtuullisista hinnoista päättävää Lääkkeiden hintalautakuntaa eli Hilaa kritisoidaan milloin hitaudesta, milloin nihkeistä päätöksistä.
Hila on kuitenkin toteuttanut sille annetun tehtävän hyvin, lain sallimissa puitteissa.
Näin arvioi kliinisen farmakologian ja lääkehoidon professori, menetelmäarviointiyksikkö FINCCHTA:n johtaja Miia Turpeinen OYS:sta ja Oulun yliopistosta. Hän on myös Hilan päätökset Kelan puolella toimeenpanevan sosiaalilääketieteellisen neuvottelukunnan lääkejaoston puheenjohtaja.
Turpeinen muistuttaa, että Hilan toimivalta perustuu 1960-luvulla tehtyyn sairausvakuutuslakiin. Lääketiede on kehittynyt niistä ajoista. Turpeisen mielestä Hilalla on ollut keskeinen rooli siinä, että kansansairauksien hoito on ollut Suomessa niinkin yhdenvertaista ja tulotasosta riippumatonta kuin se nyt on.
Silti:
– Kovasti järjestelmä kaipaisi joustoa ja modernisointia, Turpeinen sanoo.
Apteekista vai sairaalasta?
Yksi merkittävä käytännön ongelma on se, että sairaalalääkkeitä kohdellaan eri tavoin kuin avohuollon lääkkeitä. Se johtaa tilanteisiin, joissa potilaille joudutaan antamaan sairaalassa annettava infuusiolääke, koska apteekista saatavalla lääkkeellä ei ole korvattavuutta.
Järjestelmässä on ratkaisematta myös se, miten hoidetaan korvaus sellaisissa kombinaatiohoidoissa, joihin kuuluu sekä tabletti- että infuusiohoitoa.
Esimerkiksi tietyn munuaissyövän hoitoon käytettävän, infuusiona annettavan pembrolitsumabin ja aksitinibitablettien kombinaation käyttöönoton yksi hidastava tekijä Miia Turpeisen mukaan on se, että "kukaan ei tiedä, miten se korvataan".
Kyseessä on yhdistelmähoito, jonka myyntiluvan Euroopan komissio hyväksyi alkusyksystä levinneen munuaissolukarsinooman ensilinjan hoidossa.
Ehdollinen korvattavuus nopeutti lääkkeiden saantia
Uudistuksia lääkekorvausjärjestelmään on matkan varrella tehty, vaikka kaksikanavaisuuden periaatetta ei ole murrettu. Viime vuosien merkittävin uusi asia on ehdollisen korvattavuuden malli. Sen mahdollistava määräaikainen laki tuli voimaan 2017.
Lääkkeiden hintalautakunnan johtaja Lauri Pelkonen pitää hyvänä, että potilaat saavat uusia lääkkeitä käyttöön nopeammin kuin aiemmin.
– Onko tätä kautta tullut jotakin, mikä ei muuten olisi tullut korvausjärjestelmään, sitä on vaikea sanoa, hän sanoo.
Etukäteen Pelkonen pohti, tuleeko mallista juristien temmellyskenttä. Näin ei kuitenkaan ole käynyt, vaan neuvotteluissa on Pelkosen mukaan aidosti pyritty ratkaisuun.
Kaikkiin ehdollisen korvattavuuden neuvottelupyyntöihin Hila ei suostu. Syynä saattaa olla esimerkiksi se, että Hilan mielestä uusi lääke ei tuo merkittävää uutta olemassa olevaan hoitovalikoimaan. Osa neuvotteluista päättyy tuloksettomana.
Pelkonen pitää mallin huonona puolena läpinäkymättömyyttä. Sopimukset ovat salaisia, eikä todellinen yhteiskunnalle koituva hinta tule julki.
Jos samassa sairaudessa on kaksi lääkettä, joiden ainoa ero on hinta, lääkäri ei voi tietää, kumpaa kannattaa käyttää, jos molemmilla on ehdollinen korvattavuus.
Tiedossa tosin on lääkkeen korkein mahdollinen hinta, joka on julkinen apteekin hinta. Julki sen sijaan ei tule tieto, minkä verran yritys kenties maksaa sopimuksessa määriteltyjä palautusmaksuja Kelan sairausvakuutusrahastolle.
Salaiset hinnat vaikeuttavat myös maiden välisen hintavertailun tekemistä.
"Vaikeat päätökset ovat edessä"
Sopimuskauden päättyessä arvioidaan aina edellytykset ehdollisen korvattavuuden jatkumiselle. Vielä ei ole kokemuksia siitä, miten menetellään, jos ehdollisen korvattavuuden jatkamiselle ei ole enää edellytyksiä. Tällöin on mahdollista, että korvattavuus ei jatku.
– Tulevaisuus näyttää, mutta voidaan olla vielä vaikeiden asioiden edessä, Pelkonen sanoo.
Odotettavissa on soraääniä, jos jonkin lääkkeen korvattavuus ei jatku.
– Ikävän julkisuuden ottaa vastaan viranomainen, Pelkonen ennakoi.
Hän toivoo, että myös lääkeyritysten hinnoitteluun alettaisiin kiinnittää julkisuudessa aiempaa enemmän huomiota.
– Aletaan mennä siihen, että uudet lääkkeet maksavat saman verran kuin asunnot Helsingin kantakaupungissa. Ihmettelen, että tämä sivuutetaan, Pelkonen sanoo.
Tähän mennessä ehdollisen korvattavuuden sopimuksia on tehty 29. Vuonna 2017 voimaan tullut laki oli alun perin kolmivuotinen. Eduskunta käsittelee parhaillaan voimassaolon jatkamista vuoteen 2025.
Kaksikanavaisuus johtaa kikkailuun
Lääkkeiden korvausjärjestelmän kaksikanavaisuus johtaa kummallisiin tilanteisiin.
Apteekista toimitettavien lääkkeiden hintasääntelyä säätelee sairausvakuutuslaki ja kohtuullisista tukkuhinnoista päättää viran puolesta Lääkkeiden hintalautakunta eli Hila. Sairaaloiden lääkekustannusten kurissapitoon ei sen sijaan mikään laki anna selkänojaa.
– Kustannusten nousupainetta ei tällä hetkellä sairaalapuolella rajoita juuri mikään, sanoo TYKS:n Lasten ja nuorten toimialan johtaja Heikki Lukkarinen.
Palveluvalikoimaneuvosto PALKO tekee lain määräämänä suosituksia siitä, mitä palveluja kuuluu julkiseen terveydenhuoltoon, mutta suositukset eivät ole sitovia.
Kaksikanavaisuuden vuoksi sairaalat joutuvat joskus kikkailemaan, jotta potilas saa lääkkeen. Aiheesta kohistiin julkisuudessa muun muassa munasarjasyöpälääke olaparibin kohdalla, ennen kuin se tuli peruskorvattavuuden piiriin.
Lukkarinen kertoo esimerkin pediatrian puolelta. Lääkeyhtiöt eivät läheskään aina hae lääkkeelle korvattavuutta alaikäisille. Monella lääkkeellä ei ole virallista indikaatiotakaan lasten käyttöön.
Tämä johtaa siihen, että perheet joutuvat tuomaan lapsen päiväsairaalakäynnille sairaalaan infuusiohoitoon, vaikka aikuinen lääkkeenkäyttäjä voi ostaa korvattavan lääkkeen apteekista ja pistää lääkkeen itse ihon alle kotona.
Keväällä julkaistiin virkamiesmuistio Näkökulmia lääkehoitoon ja lääkkeiden jakeluun liittyvistä muutostarpeista. Kustannusten hillinnän ja korvausjärjestelmän osalta keskeiset ehdotukset liittyvät avo- ja sairaalalääkejärjestelmien tuomiseen lähemmäksi toisiaan sekä osaoptimoinnin poistamiseen.
Näin järjestelmää voisi parantaa
"Lasten lääkkeet kannattaisi korvata ilman omavastuuta ja sataprosenttisesti, jos niille on korvattavuuspäätös. Saatavuus paranisi, ja lääkäreiltä vapautuisi aikaa lausuntobyrokratiasta."
Heikki Lukkarinen
"Sairaaloilla pitäisi olla tietyissä tilanteissa mahdollisuus antaa lääkkeitä potilaille mukaan. Se auttaisi kontrolloimaan hoidon toteutumista ja sitouttamaan potilasta siihen."
Heikki Lukkarinen
"Kansainväliset yhteiskilpailutukset voisivat edistää harvinaislääkkeiden saantia potilaille. "
Heikki Lukkarinen, Miia Turpeinen
"Parannetaan patenttisuojan menettäneiden hintakilpailua. Varsinkin biologisten lääkkeiden hintakilpailua edistäviä lääkkeiden määräämiskäytäntöjä kannattaisi vahvistaa."
Lauri Pelkonen
"Kustannuspaineita voi hillitä niinkin, että uusiin lääkkeisiin siirrytään vain, jos niille on todellinen tarve vanhoihin verrattuna."
Lauri Pelkonen
Onko Hila hidas? Lue aiheesta lisää ensi viikon lehdestä, joka ilmestyy 5. joulukuuta.
