Erikoissairaanhoidon menot itseohjautuva torpedoko? (pääkirjoitus 24/2001)
Käytännössä sairaanhoidon kulujen hallinnassa ratkaisevat kunkin hoidon aikana tehdyt yksittäiset päätökset ja valinnat, jotka lopulta määrittävät hoidon tuotantohinnan”. Tähän melko yllättävään loppupäätelmään tulivat viime Lääkärilehdessä erikoissairaanhoidon kustannusten hallintamahdollisuuksista tutkimustuloksiaan raportoineet Seppo Nieminen ja Pirjo Lehtonen. Niin paljon kuin terveydenhuollon säästötarpeista viime vuosina on puhuttukin, ei keskustelun kärki juurikaan ole osunut tähän kysymykseen.Viime vuosikymmenen lamakausi sai aikaan uutta terveyspoliittista keskustelua ja loi uutta strategista ajattelua. Palvelujen tilaajan ja tuottajan roolit erotettiin toisistaan ja kuntalaskutus tuotteistettiin. Palvelujen järjestämisvastuu siirtyi yksiselitteisesti kunnille samalla kun valtion suora tuki terveydenhuoltoon lopetettiin. Terveydenhuollossa toimivien kustannustietoisuutta pyrittiin lisäämään. Potilashoidon ja hallinnon tietojärjestelmien luomiseen satsattiin satoja miljoonia. Uusia johtamisoppeja haettiin ulkomailta ja kotimaisilta konsulteilta samalla, kun hallintoa muuteltiin lähes jatkuvasti. Säästäminen ja pyrkimys tehokkuuden lisäämiseen olivat vuosikymmenen terveyspolitiikan johtavia teemoja.
Em. tutkijat eivät varmasti ole ainoita, jotka viestittävät turhautuneisuudesta ja keinojen tehottomuudesta. Kaikesta yrittämisestä huolimatta viime vuosikymmenen terveyspolitiikan eväillä on saavutettu lopulta hyvin vähän pysyviä positiivisia tuloksia.
Lääkärilehden tämän vuoden neljännessä numerossa Antti Turunen kyseenalaisti yhden viime vuosien keskeisimmistä terveydenhuollon aksioomista eli sen, että terveyskeskusten toiminnalla voitaisiin korvata erikoissairaanhoitoa. Jonkin verran näyttöä löytyy, että terveyskeskusten vuodeosastojen hyvä peittävyys vähentäisi erityisesti sisätautien ja neurologian erikoissairaanhoidon käyttöä, jonka myötä kalliin erikoissairaanhoidon kustannusten oletetaan myös pienentyvän. Tästä huolimatta ei voida yksiselitteisesti pitää osoitettuna, että potilashoidon siirroilla erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon saavutettaisiin merkittäviä ns. helppoja säästöjä. Nieminen ja Lehtonen niittaavat samaa teemaa alas lisää. Viisi prosenttia kalleimman hoitopään potilaista kuluttaa 50 % menoista ja 20 % potilaista vastaavasti 80 % menoista. 10 %:n säästö menoissa edellyttäisi, että 70 % nyt erikoissairaanhoidossa hoidettavista potilaista olisi mahdollista hoitaa jossain muualla ilman minkäänlaisia kuluja. Tämä on mahdottomuus.
Järjestelmämme yksi ominaispiirre on, että potilaiden hoitoon osallistuu lukuisia toimijoita ja rahoittajia. Hoidon sujuvuuden ja tarkoituksenmukaisuuden varmistamiseksi on keskusteltu yhä enemmän siitä, että erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon raja tulisi hävittää, jolloin palvelujen tuottaminen jäisi nykymuodostaan toimintaansa laajentavalle sairaanhoitopiirille. Muutamia tälle idealle rakennettuja kokeiluita on maassa jo käynnissäkin. Näiden hankkeiden toimivuudesta voi varmasti olla monta mieltä. Realistisesti arvioiden niihin tuskin voi liittää potentiaaleja, jotka hyvin olennaisesti pudottaisivat erikoissairaanhoidon kuluja.
Palvelujen järjestämisvastuussa olevalle kunnalle sairaalakuntayhtymä on sekä henkisesti että asiantuntemuksestaan lähtien ns. kova vastustaja. Yhdessäkään sairaalayhtymässä ei yhdellä kunnalla ole enemmistöasemaa, yhtymä pystyy suurena työantajana ja vahvana mielipidevaikuttajana helposti luomaan leimallisesti yhtymän tavoitteita. Tämän vastapainoksi erikoissairaanhoidon palvelujen tarvetta on yritetty määritellä väestön todellisista tarpeista, eli löytää poliittisista intohimoista riippumattomia perusteita ratkaista tarvittavien palvelujen määrä. Nämä hankkeet käyvät vielä lapsenkengissään vahvasti terveydenhuoltoaan resursoineella pääkaupunkiseudullakin. Palvelujen tuottajan, eli sairaalan, käsitykset jäsenkuntien palvelujen tarpeista vaikuttavat vahvasti myös tilaajien eli kuntien suuntaan. Sopimusohjauskokeilujen kokemukset osoittavat, että sairaalat eivät suinkaan aina ole olleet tarvearvioissaan väärässä. Kuntien toive saada sairaanhoitopiirit toimimaan nykyistä paremmassa yhteistyössä omiin tavoitteisiinsa nähden on perusteltu, mutta edellyttää niiltä nykyistä realistisempaa budjettipolitiikkaa.
Suomessa on käyty hoidon priorisoinnista sinällään hyödyllistä keskustelua, jossa kuitenkin jo alkumetreillä todettiin, ettei maasta löydy merkittävää hoidollisesti tarpeetonta hoitoa. Hoitoprosessin ulkopuolelta ”ohjelmoitu” priorisointi ei toimi säästökeinona.
Kaiken edellä sanotun jälkeen hahmottuva kuva mahdollisuuksistamme ohjata erikoissairaanhoidon kuluja osoittaa ennen kaikkea ongelman moni-ilmeisyyttä. Menot eivät voi eivätkä saa olla vain omasta toiminnastaan suuntakoodinsa hakeva torpedo, joka panee kunnat ja veronmaksajat kritiikittä maksumiehiksi. Vaikka viime vuosikymmenen yrityksissä luoda mekanismeja hedelmällisen keskustelun käymiseksi palveluntuottajien ja maksajien välillä ei ole onnistuttu parhaalla mahdollisella tavalla, on tätä toimintaa jatkettava ja panostettava lisää ajatteluun ja tiedonhankintaan. Niemisen ja Lehtosen loppupäätelmä on myös tarpeellinen – jokaisessa hoitopäätöksessä on yhtenä parametrina nähtävä myös siitä laukeavat kulut – mutta se ei oikeuta tarkastelemaan asiaa vain tästä ainoasta näkökulmasta.
TAITO PEKKARINEN
