Sukupuolidysforiasta kärsivä perusterveydenhuollon vastaanotolla

Uusi suositus sukupuolidysforian hoidosta annettiin kesällä. ­Mitä perusterveydenhuollossa pitäisi huomioida ennen erityispoliklinikalle ohjaamista?

Suomessa transsukupuolisuutta kokeva tai henkilö, jonka sukupuoli-identiteetti vaatii selvittelyä, tulee ohjata Helsingin tai Tampereen yliopistosairaaloiden keskitettyihin yksiköihin (1). Asetusohje tarkentui, kun STM:n Palveluvalikoimaneuvosto julkaisi kesäkuussa 2020 suosituksen sukupuolidysforian lääketieteellisistä hoitomenetelmistä (2,3,4). Suositus kattaa transsukupuolisuuden sekä aikuisten ja alaikäisten sukupuolivariaatioiden hoidot julkisella sektorilla, yhtenäistää sukupuolidysforian valtakunnallisia hoitokäytäntöjä ja tuo hoitovalikoimaan myös sukupuolen variaatioiden hoidot.

Suosituksessa painotetaan sukupuoliristiriidan esiin tuomisen alkuvaiheen riittävää psyykkistä tukea. Erityistason tutkimuksiin ohjattavalle henkilölle mahdollisesti samanaikaisesti tarvittava psykiatristen oireiden diagnostiikka ja hoito on oltava järjestetty asianmukaisesti jo ennen keskitetylle tutkimuspoliklinikalle lähettämistä. Tämä suosituksen osa on herättänyt huolta perusterveydenhuollon mahdollisuuksista ja osaamisesta: millaista tukea sukupuoli-identiteettiään pohtivalle tai sukupuolenkorjaushoidoissa olevalle potilaalle on tarpeen tarjota perusterveydenhuollossa?

Alaikäisen kokema sukupuoliristiriita

Sukupuoli-identiteetin variaatioiden ensivaiheen hoito lapsuus -ja nuoruusvuosina on psykososiaalinen tuki ja tarvittaessa sukupuolisensitiivinen terapia ja mahdollisten samanaikaisten psykiatristen häiriöiden hoito. Esimerkiksi opiskeluhuollossa tulee olla valmiudet tukea nuoria identiteettikehityksen haasteissa mukaan lukien tilanteet, joissa nuorta askarruttaa sukupuoli- tai seksuaalinen identiteetti.

Lasten- tai nuorisopsykiatrin konsultaatio sekä tarvittava psykiatrinen hoito ja psykoterapia järjestetään paikallisesti sovitun hoidon porrastuksen mukaisesti. Konsultaatiokäynti TAYS:n tai HUS:n alaikäisten sukupuoli-identiteetin tutkimuspoliklinikalle sukupuoliahdistuksen takia on mahdollinen jo lapsuusiässä, mutta fyysisiä interventioita sukupuoli-identiteetin takia ei käynnistetä ennen puberteettia.

Puberteetin jo läpikäynyt nuori voidaan lähettää erityisyksiköihin sukupuoli-identiteetin tutkimuksiin ja fyysisten hoitojen harkintaan, jos sukupuoli-identiteetin variaatio ja siihen liittyvä dysforia eivät kuvaudu nuoruusiän kehitysvaiheelle ominaisena, ohimenevänä identiteetin etsimisenä eivätkä kehity muuhun suuntaan nuoren saadessa tilaisuuden reflektoida identiteettiään. Muu tarvittava psykiatrinen hoito tulee silloinkin järjestää paikallisesti hoidon porrastuksen mukaisesti (3).

Psykiatrisen arvioinnin ja hoidon tarve

Kaikilla aikuisikäisillä tutkimuksiin pyrkivillä ei ole todettavissa psykiatrisen arvion tarvetta. Tutkimuslähetteen laatiminen on tällöin perusteltua, mutta siitä täytyy kuitenkin ilmetä potilaan ajankohtainen psyykkinen vointi ja toimintakyky, jotta tutkimusjakson oikea-aikaisuus voidaan arvioida erikoisyksikössä.

Tutkimusjaksolle suositellaan ohjaamaan henkilö, jolla on merkittävä ja pitkään kestänyt sukupuoliristiriita, joka aiheuttaa hänelle objektiivisesti todettavaa ja arjen toimintakykyä haittaavaa kärsimystä (4).

Psyykkisen tilan selvittely voi perusterveydenhuollossa toteutua psykiatrisen sairaanhoitajan ajanvarausvastaanotolla. Jos potilas on kirjoilla erikoissairaanhoidossa, hänet kannattaa ohjata keskustelemaan lähetteen oikea-aikaisuudesta hoitavan psykiatrin kanssa (5). Potilaan psyykkisen voinnin tulisi olla ollut vakaa mieluiten tutkimusjaksoa edeltävän vuoden ajan.

Sukupuoliristiriidan objektiivisen diagnostisen välineen puuttuessa erityisyksikössä toteutetaan poissulkudiagnostiikkaa. Psyykkisiä häiriötiloja, jotka voisivat aiheuttaa mahdollisesti ohimenevän sukupuoliristiriidan kokemuksen, voivat kliinisen kokemuksen perusteella olla mm. tunnesäätelyhäiriöt: persoonan epävakaus, autismikirjon häiriöt sekä posttraumaattinen oireisto.

Potilas tulee tarvittaessa ensisijaisesti ohjata paikallisen hoidon porrastuksen mukaiseen psykiatriseen arvioon ja hoitoon. Mitään nimenomaisia tutkimuksia ei edellytetä ennen lähetettä, mutta asianmukainen psykiatrisen arvion tulisi olla tehty. Mahdollisen päihdeongelman tulisi olla hoidettu.

Sukupuolidysforian ja autismikirjon häiriön esiintyminen samanaikaisesti aiheuttaa diagnostisia ja hoidollisia haasteita. Autismikirjon potilaiden on muita vaikeampaa sanallistaa kokemustaan ja kärsimystään (6). Neuropsykiatriset tutkimukset ja kuntoutus olisi syytä tehdä ensin.

Sukupuolenkorjaushoidoilla ei ole osoitettu olevan vaikutusta muuhun psykiatriseen oireiluun kuin mahdollisiin sukupuoli-identiteetin ristiriitaan liittyviin sekundaarisiin oireisiin, kuten masennus -ja ahdistusoireisiin sekä psykologiseen kuormitukseen.

Tukea identiteetin jäsentämiseen

Erityisyksikön tutkimusjaksolla haastateltavalla tulee olla kykyä ja kypsyyttä punnita tavoittelemiensa hoitojen seurauksia ja niiden mukanaan tuomia haasteita. Toivotuilla hoidoilla on riskejä ja potentiaalisia haittoja, niiden tulos on epävarma ja yksilöllinen. Sosiaalisessa mediassa on tarjolla myös harhaanjohtavaa informaatiota tutkimus -ja hoitoprosesseista.

Etenkin nuorille kehon anatomia, itselle sopiva sukupuolen ilmaisu sekä seksuaalisuuden kokemus ja toteuttaminen saattavat olla vielä tutkimattomia alueita. Nuoruusiässä kysymykset omien biologisten lasten hankinnasta tai kehon ikääntymiseen liittyvistä haasteista eivät välttämättä tunnu ajankohtaisilta. Näitä kysymyksiä vielä pohtiva hyötyy todennäköisesti seksuaalineuvonta- tai seksuaaliterapeuttisella otteella toteutetusta keskustelusta.

Suuri osa potilaista ei välttämättä toivo kaikkia mahdollisia hoitoja. Kehoa muokkaavat hoidot eivät aina ole tarpeen, niiden lopputulokset ovat varsin yksilölliset ja rajalliset, eivätkä ne riitä takaamaan psyykkistä hyvinvointia. Osa merkittävääkin sukupuoliristiriitaa kokevista ihmisistä pystyy selviytymään ja elämään tämän asian kanssa ilman lääketieteellisiä hoitoja.

Hyvää tulosta sukupuolenkorjaushoidoille ennustaa lähtökohtaisesti hyvän psyykkisen voinnin ohella mm. hyvä sosiaalinen tukiverkosto. Sukupuoli-identiteetin pohdintaa ja asian esiin tuomista voi viivyttää hylätyksi tulon ja sosiaalisen syrjäytymisen uhka.

Perusterveydenhuollossa voidaan tarjota tukea läheistapaamisin sekä perhe- ja pariterapeuttisin interventioin. Setan Sukupuolen moninaisuuden osaamiskeskus tarjoaa vertaistukea ja tukea läheisille.

Sukupuolenkorjaushoidoissa oleva potilas

Sukupuolenkorjaushoitojen eri vaiheisiin voi liittyä tiiviimmän seurannan ja tuen tarve. Kirurgisten hoitojen käynnistyminen saattaa edellyttää mahdollisen somaattisen sairauden osalta parempaa hoitotasapainoa, elämäntapamuutoksia (tupakoinnin lopettaminen) sekä mahdollisesti painonhallintaa tukevia toimia. Perusterveydenhuollosta voidaan järjestää ravitsemusterapeutin konsultaatio ja tukea tupakoinnin lopettamisessa.

Sukupuolenkorjaushoitoja katuva saattaa tuoda esiin toiveita takaisinkorjautumisesta. Hoitoja katuva tulisi ohjata hoitoja koordinoivaan yksikköön takaisinkorjautumisen suunnittelemiseksi.

Keskustelutukea voi perusterveydenhuollossa järjestää hoitokäytäntöihin perehtyneen psykiatrisen sairaanhoitajan tai psykologin vastaanotolla.

Erityisyksiköt koordinoivat hoitoja ja järjestävät harvajaksoisia taustaseurantakäyntejä, joiden puitteissa hoitokokemusten käsittelyyn ei useinkaan ole riittävästi aikaa. Harvajaksoiset taustaseurannat päättyvät juridisen sukupuolenkorjauksen vaiheessa.

Sukupuolidysforian heikentäessä elämänlaatua tai toimintakykyä tarvitaan yleensä myös soveltuvia, transsensitiivisiä psykoterapeuttisia hoitoja selviytymiskeinojen vahvistamiseksi. Terapia-arviossa voidaan konsultoida sukupuoliristiriidan tutkimusyksiköitä.

Sukupuolenkorjaus ei tapahdu tyhjiössä

Sukupuolidysforian kohtaamiseen tulisi terveydenhuollon kaikilla tasoilla tulee olla ymmärrystä ja hoitokeinoja. Tavoitteena on sukupuoliristiriidan tutkimus-ja hoitojakson oikea-aikaisuus, hoitojen oikea kohdentaminen ja niistä saatavan hyödyn maksimointi.

Keskitettyjen yksiköiden läheteohjeisiin kannattaa tutustua ja olla tarvittaessa ennakoivasti yhteydessä niihin, mikäli lähetteen laatimisperusteissa ja sisällössä on tarkentamisen tarvetta. Etäyhteydet mahdollistavat esimerkiksi ennakoivan hoitoneuvottelun tai neuvottelun siitä, onko hoidollisin interventioin saavutettu toimintakyvyn koheneminen riittävä ajatellen tutkimusjakson käynnistämistä tai hoitoprosessissa etenemistä.