Dementialääkkeiden kustannukset ja Kela-korvaukset moninkertaistuivat viimeisinä elinvuosina

Lähtökohdat

Tutkimuksessa selvitettiin, miten yli 70-vuotiaiden henkilöiden dementialääkeostojen kustannukset ja Kela-korvaukset ovat muuttuneet 2000-luvulla, jolloin avohoidoksi luokiteltava tehostettu palveluasuminen on yhä enemmän korvannut laitoshoitoa.

Menetelmät

Rekisteritutkimuksessa yhdistettiin henkilötunnuksen avulla Kelan reseptitiedoston tiedot avohoidon dementialääkeostojen kustannuksista ja korvauksista hoitoilmoitusjärjestelmän (terveysHILMO ja sosiaaliHILMO, THL) tietoihin ympärivuorokautisen hoidon käyttöstä kahdelta viimeiseltä elinvuodelta. Dementialääkkeisiin kuuluivat AKE-estäjät ja memantiini. Tutkimusjoukko sisälsi kaikki vuosina 2002−2013 vähintään 70-vuotiaana kuolleet suomalaiset (n = 427 078) sekä otoksen niistä yli 70-vuotiaista, jotka elivät tutkimusvuoden jälkeen ainakin kaksi vuotta (n = 342 372). Dementialääkkeitä ostaneiden osuuksia, lääkkeiden kustannuksia ja korvauksia sekä eri hoitopaikoissa ja kotona vietettyjä päiviä kuvattiin keskiarvoin koko joukolle sekä ikäryhmittäin (70–79-, 80–89- ja 90-vuotiaat tai sitä vanhemmat). Tehostetun palveluasumisen yleistymisen yhteyttä ­kustannusten ja korvausten muutokseen tutkittiin aikasarja-analyysilla.

Tulokset

Avohoidon dementialääkeostojen kustannukset ja korvaukset kasvoivat tutkimusvuosien aikana, mutta kasvu taittui tutkimusjakson loppupuolella. Tehostetussa palveluasumisessa asuttujen päivien määrän kasvu lisäsi dementialääkekustannuksia ja -korvauksia. Muutokset olivat samankaltaisia kaikissa ikäryhmissä. Lääkeostot sekä niiden kustannukset ja korvaukset olivat selvästi suurempia potilailla, jotka elivät kahta viimeistä ­ikävuottaan, kuin niillä, joilla oli edessään enemmän elinvuosia.

Päätelmät

Tehostetun palveluasumisen yleistyminen on siirtänyt dementialääkeostojen kustannuksia iäkkäiden ihmisten itsensä maksettaviksi ja kasvattanut Kelan maksamien korvausten määrää. Muutos on suurin yli 90-vuotiaiden ikäryhmässä, jossa laitoksessa asuminen on ollut yleisintä. Dementialääkkeiden hintojen halpeneminen on hillinnyt näistä lääkkeistä kertyviä kustannuksia ja korvauksia, mutta sekä dementian että tehostetussa palveluasumisessa tai kotona asumisen edelleen yleistyessä on mahdollista, että kustannukset ja Kelan maksamat korvaukset lähivuosina yhä kasvavat.

Dementialääkkeiden käyttö avohoidossa on yleistynyt viime vuosina. Alzheimerin taudin hoidossa käytettävien AKE-estäjien ja memantiinin reseptien sekä niiden perusteella Kelan korvauksia saaneiden määrä lähes kaksinkertaistui vuosina 2008–14 (1). Kasvua selittää dementiaan johtavien sairauksien yleistyminen väestön ikääntyessä ja erityisesti kaikkein vanhimpien ikäryhmien kasvaessa (2,3,4,5,6). Yli 90-vuotiaista naisista 45 %:lla ja miehistä 28 %:lla on arvioitu olevan dementiaa aiheuttava sairaus (3). Dementialääkkeitä ostaneiden määrä on kasvanut, mutta sekä potilasta että reseptiä kohden lasketut keskimääräiset kustannukset ovat pienentyneet (1,7,8). Lääkkeitä ostaa siis entistä useampi, mutta lääkkeiden hinnat ovat halventuneet (9).

Dementialääkkeiden käyttöön muualla kuin laitoshoidossa vaikuttaa väestön ikääntymisen lisäksi todennäköisesti myös avohoidon lisääntyminen. Pitkäaikaishoidon palvelurakenne on muuttunut 2000-luvulla poliittisten tavoitteiden mukaisesti avohoitoa suosivaksi. Tämä tarkoittaa, että laitoshoito, eli hoito vanhainkodissa ja terveyskeskuksen vuodeosastolla, on vähentynyt, samalla kun avohoidoksi luokiteltu tehostettu palveluasuminen on lisääntynyt (10).

Laitoshoidossa lääkkeet sisältyvät päivä- tai kuukausimaksuun, kun taas kotona tai tehostetussa palveluasumisessa asukkaat maksavat lääkkeensä itse ja ovat oikeutettuja Kelan korvauksiin. Palvelurakenteen muutos on yhteydessä Kelan kaikista avohoidon reseptilääkkeistä maksamien korvausten kasvuun (11). Myös muistisairaat asuvat entistä useammin laitoshoidon ulkopuolella (10). Tämän merkitystä dementialääkkeiden kustannuksiin ja korvauksiin ei kuitenkaan ole tutkittu.

Lääkkeiden käytön on havaittu olevan yhteydessä kuoleman läheisyyteen. Vanhuusiässä lääkkeitä käyttävien osuus ja käytössä olevien lääkkeiden määrä on suurempi kahden viimeisen elinvuoden aikana kuin sitä aikaisemmin (12). Eroja selittää suurempi sairastavuus viimeisinä elinvuosina. Monia lääkkeitä käytetään iän myötä yleistyvien ja pahenevien kroonisten tilojen jatkuvaan hoitoon, ja niiden tarve voi kasvaa elämän loppuvaiheissa. Sen sijaan dementialääkkeitä suositellaan käytettäväksi sairauden lievässä ja keskivaikeassa vaiheessa, jolloin niillä pyritään sekä lievittämään sairauden oireita että myöhentämään ympärivuorokautiseen hoitoon siirtymistä. Jos lääkkeet eivät tuota toivottua vastetta, niiden käyttö tulisi suositusten mukaan lopettaa (13,14,15).

Tässä tutkimuksessa selvitetään, miten 70-vuotiaiden tai sitä vanhempien henkilöiden dementialääkeostot ja niiden kustannukset sekä Kelan maksamat korvaukset kahden viimeisen elinvuoden aikana muuttuivat vuodesta 2002 vuoteen 2013. Erityisesti selvitetään, missä määrin tehostetun palveluasumisen yleistyminen oli yhteydessä kustannusten ja korvausten kehitykseen. Lisäksi tarkastellaan, miten kustannukset ja korvaukset muuttuivat henkilöillä, joilla oli edessään vielä vähintään kaksi elinvuotta.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimus perustuu rekisteritietoihin. Aineisto sisälsi kaikki ne suomalaiset, jotka kuolivat 70-vuotiaana tai sitä vanhempina vuosina 2002–2013 (n = 427 078, keski-ikä kuollessa 83,6 v). Tiedot kahden viimeisen elinvuoden aikaisista dementialääkeostoista, kustannuksista ja Kelan maksamista korvauksista saatiin Kelan reseptitiedostosta. Tiedot yhdistettiin sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttötietoihin (sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitusjärjestelmä eli terveysHILMO ja sosiaaliHILMO, THL). Aineisto koottiin Tilastokeskuksessa.

Lisäksi analysoitiin lääkkeiden ostoja, kustannuksia ja korvauksia yhden vuoden aikana yli 70-vuotiaiden otoksella. Siihen kuuluvat henkilöt elivät samoina vuosina, joihin varsinaisen tutkimusjoukon viimeiset elinvuodet ajoittuvat, mutta heillä oli edessään vielä ainakin kaksi elinvuotta (keski-ikä 77,5 v). Tätä ryhmää kutsutaan pidempään eläneiden ryhmäksi (n = 342 372). Heidän tietonsa ovat vuosilta 2002 ja 2011.

Dementialääkkeisiin kuuluvat memantiini (N06DX01) sekä AKE-estäjät donepetsiili (N06DA02), rivastigmiini (N06DA03) ja galantamiini (N06DA02). Kustannukset sisältävät sairausvakuutuksen piiriin kuuluvien avohoidon dementialääkkeiden ostoista kertyneet kustannukset. Korvaukset tarkoittavat Kelan maksamia korvauksia avohoidon dementialääkeostoista kertyneiden kustannusten perusteella. Kuvailevissa analyyseissa kustannuksista ja korvauksista käytetään käypää hintaa, mutta aikasarja-analyysissa kustannukset ja korvaukset on muutettu vuoden 2013 arvoon kuluttajahintaindeksiä käyttäen.

Dementialääkkeitä ostaneiksi on määritelty henkilöt, joilla on vähintään yksi dementialääkeosto kahden viimeisen elinvuoden aikana. Päivillä eri olinpaikoissa tarkoitetaan kussakin pitkäaikaishoitopaikassa tai kotona vietettyjä päiviä kahden viimeisen elinvuoden aikana. Otoksella, jolla oli edessään vielä ainakin kaksi elinvuotta, analyysit tehtiin yhden vuoden kalenterivuoden ajalta.

Dementialääkkeitä kahden viimeisen elinvuoden aikana ostaneet esitettiin prosenttiosuuksina koko joukosta ja ikäryhmittäin. Dementialääkeostojen kustannukset ja korvaukset, laitoshoidon (vanhainkoti ja terveyskeskus) ja tehostetun palveluasumisen käyttö sekä kotipäivät esitettiin keskiarvoina kahden viimeisen elinvuoden ajalta. Tehostetussa palveluasumisessa asuttujen päivien määrän muutoksen yhteyttä kustannusten ja korvausten muutoksiin analysoitiin aikasarja-analyysin avulla. Niille, joilla oli edessään vielä ainakin kaksi elinvuotta, osuudet ja keskiarvot laskettiin yhden vuoden ajalta.

Lääkeostojen kustannusten ja korvausten aikasarjoja tarkasteltiin lineaaristen regressiomallien avulla. Selitettävinä muuttujina olivat tehostetussa palveluasumisessa vietetyt päivät kuukausittain, ensimmäisen dementialääkkeen viitehintajärjestelmään liittyminen vuonna 2009 ja korvausprosentin muutos vuonna 2006 sekä keski-ikä kuollessa ja miesten suhteellinen osuus. Osa alkuperäisistä muuttujista jätettiin pois viimeisistä malleista multikollineaarisuuden vuoksi, joka todennettiin VIF-arvon (varianssin inflaatiotekijä) perusteella. Tämän vuoksi vakioitavat muuttujat poikkesivat viimeisissä malleissa. Lopullisissa malleissa vakioitiin lisäksi tutkimusvuosien trendiä kuvaava muuttuja (kustannukset) ja kuukausittainen vaihtelu kalenterivuoden aikana (korvaukset).

Tulokset

Dementialääkkeitä kahden viimeisen elinvuoden aikana ostaneiden osuus kasvoi vuodesta 2002 vuoteen 2013 (kuvio 1, taulukko 1). Vuonna 2002 kuolleista noin 2 % (758 henkilöä), mutta vuonna 2013 kuolleista jo joka viides (7 827) osti dementialääkkeitä ainakin kerran. Kasvu oli tasaista koko tutkimusjakson ajan. Ostot olivat yleisimpiä 80–89-vuotiailla ja harvinaisimpia 70–79-vuotiailla. Ostot yleistyivät kaikissa ikäryhmissä, eniten yli 90-vuotiailla (kuvio 1).

Dementialääkeostojen kustannukset kahtena viimeisenä elinvuotena olivat yhteensä 1,14 miljoonaa euroa vuonna 2002 kuolleilla ja 11,5 miljoonaa euroa vuonna 2013 kuolleilla. Korvaukset olivat 0,8 miljoonaa euroa vuonna 2002 ja 6,8 miljoonaa euroa vuonna 2013. Kustannukset ja korvaukset kasvoivat jyrkästi tutkimusjakson alkupuolella mutta tasaantuivat vuoden 2010 jälkeen (kuvio 2). Vuonna 2013 kustannusten henkilöä kohden laskettu keskiarvo oli kymmenkertainen ja korvausten keskiarvo lähes yhdeksänkertainen verrattuna vuoteen 2002 (taulukko 1). Kustannukset ja korvaukset kasvoivat kaikissa ikäryhmissä ja olivat suurempia vanhimmissa ikäryhmissä.

Samanaikaisesti kustannusten ja korvausten kasvaessa hoitopäivät tehostetussa palveluasumisessa lisääntyivät ja päivät laitoshoidossa vähenivät kaikissa ikäryhmissä. (taulukko 1, kuvio 2). Kotona asuttujen päivien määrä pysyi lähes ennallaan (taulukko 1, kuvio 2).

Hoitopäivien lisääntyminen tehostetussa palveluasumisessa oli tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä dementialääkekustannusten ja -korvausten kasvuun. Tehostetussa palveluasumisessa asuttujen päivien keskiarvon kasvaessa yhdellä päivällä kasvavat keskimääräiset kuukausittaiset kustannukset 1,20 euroa ja korvaukset 1,59 euroa (taulukko 2). Ensimmäisten dementialääkkeiden liittyminen viitehintajärjestelmään vuonna 2009 vähensi kustannuksia, mutta tulos ei ollut tilastollisesti merkitsevä (taulukko 2).

Pidempään eläneiden lääkeostot, kustannukset ja korvaukset

Siitä joukosta, jolla elämää oli edessä ainakin kaksi vuotta, suurin osa asui kotona. Kotona asuttujen päivien keskiarvo suureni tutkimusjakson aikana kaikissa ikäryhmissä sitä enemmän, mitä vanhemmasta ikäryhmästä oli kyse. Kotona asuminen oli kuitenkin edelleen vuonna 2011 sitä yleisempää, mitä nuoremmasta ikäryhmästä oli kyse. Laitoshoidon päivät vähenivät ja tehostetun palveluasumisen päivät lisääntyivät (taulukko 3). Ympärivuorokautisessa hoidossa vietettiin kuitenkin keskimäärin hyvin vähän aikaa: laitoshoidossa keskimäärin kuusi päivää ja tehostetussa palveluasumisessa kymmenen päivää kalenterivuodessa.

Dementialääkkeitä ostaneita oli vähän, ja kustannusten ja korvausten keskiarvot olivat sitä pienempiä, mitä nuoremmasta ikäryhmästä oli kyse. Sekä lääkkeitä ostaneiden osuus että kustannukset ja korvaukset kasvoivat kaikissa ikäryhmissä vuodesta 2002 vuoteen 2011 myös tässä joukossa, jossa kuolemaan oli aikaa vielä ainakin kaksi vuotta. Kasvu oli sitä suurempi, mitä vanhemmasta ikäryhmästä oli kyse (taulukko 3).

Pohdinta

Dementialääkkeitä ostaneiden henkilöiden osuus, lääkkeiden kustannukset ja Kelan maksamat korvaukset kasvoivat vuodesta 2002 vuoteen 2013, mutta kasvu tasaantui tutkimusjakson loppupuolella. Tehostettu palveluasuminen lisääntyi ja laitoshoidossa asuminen väheni tutkimusjakson aikana. Tehostetussa palveluasumisessa asumisen yleistyminen lisäsi dementialääkkeiden kustannuksia ja korvauksia. Kaikkein suurimpia muutokset olivat 90-vuotiailla tai sitä vanhemmilla. Tulokset olivat samansuuntaiset kahta viimeistä elinvuottaan eläneillä ja kauemmin eläneillä.

Pitkäaikaishoidon palvelurakenteen merkitys

Pitkäaikaishoidon palvelurakenteen muuttuminen on lisännyt avohoidon dementialääkkeiden kustannuksia ja korvauksia. Lääkkeitä ostaneita oli tutkimusjakson lopussa enemmän kuin alussa kaikissa ikäryhmissä. Muistisairauksien hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden myynti Suomessa on kasvanut, ja se on moninkertainen muihin Pohjoismaihin verrattuna (15,16,17). Avohoidon yleistyessä lääkkeiden kustannukset ovat siirtyneet enenevässä määrin potilaiden itsensä suoraan maksettavaksi, mutta samalla myös Kelan maksamat korvaukset ovat kasvaneet. Kehitys näkyi erityisesti kaikkein vanhimmassa ikäryhmässä, jossa muutokset olivat kaikkein suurimpia: dementialääkkeitä ostaneiden yli 90-vuotiaiden pieni määrä vuonna 2002 ei kerro dementoivien sairauksien harvinaisuudesta, vaan lukua selittää myös se, että tuolloin moni dementiaa sairastava asui laitoshoidossa. Avohoidon lisääntyminen on suurentanut etenkin kaikkein vanhimpien ihmisten itse maksettavien lääkkeiden osuutta.

Pitkäaikaishoidon palvelurakenteen muutos näyttää vaikuttaneen ennen kaikkea elämän loppuvuosien hoitoon ja dementialääkeostoihin. Tämä oli odotettavissa, sillä ympärivuorokautisen hoidon käyttö lisääntyy elämän loppua kohden (18,19).

Dementialääkeostot, kustannukset ja korvaukset kasvoivat myös niillä, joilla oli edessään useampia elinvuosia, mutta pysyivät vähäisinä koko tutkimusjakson ajan. Kahta viimeistä elinvuottaan eläneiden ja sitä pidempään eläneiden aineistot oli aineistoteknisistä syistä rakennettu eri tavoin, ja toista joukkoa tutkittiin kahden ja toista vain yhden vuoden ajan. Tuloksia ei siksi voi suoraan verrata. Erot kuitenkin näyttävät suurilta: kahden viimeisen elinvuoden aikana dementialääkkeitä ostaneiden ihmisten osuus oli tutkimusjakson lopussa kolminkertainen ja kustannukset ja korvaukset viisinkertaiset verrattuna niihin, joilla oli elinaikaa jäljellä vähintään kaksi vuotta. Erot eivät todennäköisesti olisi hävinneet, vaikka tutkittava aika olisi ollut samanmittainen.

Muita kustannuksiin ja korvauksiin vaikuttavia tekijöitä

Dementialääkkeiden käytön yleistyminen on lisännyt dementialääkkeiden kokonaiskustannuksia ja korvauksia. Entistä useampi elää korkeaan ikään, jolloin riski sairastua muistisairauksiin kasvaa huomattavasti. On arvioitu, että dementiatasoisia muistisairauksia diagnosoidaan Suomessa vuosittain noin 13 000 henkilöltä (13). Muistisairauksien diagnostiikka on parantunut ja geriatrien määrä on kasvanut. Tämä kehitys on todennäköisesti lisännyt muistisairauksien diagnosointia ja myös lääkehoitoa (6,9).

Uusien lääkkeiden tulo markkinoille on kasvattanut kustannuksia (20). Kaikki neljä dementialääkettä ovat tulleet markkinoille vuosina 1996−2005, ja ne lasketaan uusiksi markkinoille tulleiksi lääkeaineiksi. Peruskorvauksen laajennus tuli voimaan vuonna 2012, ja sen on arvioitu lisänneen etenkin donepetsiilin käyttöä (9). Tämä puolestaan on suurentanut Kelan maksamien korvausten määrää (15). Lisäksi useamman kuin yhden lääkkeen käyttö on yleistynyt (15). Tässä tutkimuksessa ei pystytty ottamaan huomioon diagnosoinnin tai lääkemääräyskäytäntöjen muutosten vaikutuksia kustannusten ja korvausten kehitykseen.

Vaikka dementialääkkeitä ostaneiden määrä on kasvanut merkittävästi, kustannusten ja korvausten kasvu taittui hintojen laskun takia (1). Hintojen halpenemiseen on vaikuttanut muun muassa viitehintajärjestelmä (7,8,20), johon dementialääkkeistä liitettiin ensimmäisenä donepetsiili vuonna 2009 (9,21). Viitehintajärjestelmään siirtymisen kustannuksia laskeva ja korvauksia vähentävä vaikutus näkyi myös tässä tutkimuksessa. Lisäksi dementialääkkeille on 2000-luvun alkuvuosien jälkeen kehitetty uusia rinnakkaisvalmisteita, joita on enenevässä määrin liitetty lääkevaihdon piiriin (22). Toisaalta on arvioitu, että samat tekijät, jotka laskevat tai hillitsevät lääkkeiden hintoja, myös lisäävät lääkkeiden käyttöä (9). Vaikka asiakkaan itse maksamat lääkekustannukset ovat kasvaneet avohoidon lisääntyessä, lääkeostoja tehneiden määrä kasvoi ainakin toistaiseksi. Kustannusten ja korvausten kasvun taittuminen ei kuitenkaan näytä johtuvan siitä, että asiakkaat olisivat vähentäneet ostojaan sen tähden, että heidän lääkekustannuksensa suurentuivat avohoidon lisääntyessä.

Tuloksistamme voi päätellä, että dementialääkkeiden käyttö keskittyy paljolti kahteen viimeiseen elinvuoteen ja on harvinaista niillä iäkkäillä, joilla on edessä vielä ainakin kaksi elinvuotta. Tämä viittaa siihen, että dementiadiagnoosi tehtäisiin harvoin aikaisemmin kuin kaksi vuotta ennen kuolemaa.

Dementoivat sairaudet ovat toisaalta pitkäkestoisia: yli 70-vuotiailla on elinaikaa muistisairauden puhkeamisen jälkeen keskimäärin viisi vuotta (23). Voisi siis olettaa, että etenkin lievää tai keskivaikeaa dementiaa sairastavia olisi myös siinä yli 70-vuotiaiden joukossa, joilla elämää on vielä edessä kauemmin kuin kaksi vuotta. Suositusten mukaan dementialääkkeiden käyttö tulisi aloittaa taudin varhaisessa vaiheessa, jolloin lääkkeet tukevat potilaan omatoimisuutta ja esimerkiksi ympärivuorokautiseen hoitoon siirtymistä voitaisiin myöhentää (13,14). Olisikin tärkeää tutkia, aloitetaanko dementialääkkeiden käyttö sairauden etenemisen kannalta oikeaan aikaan ja lopetetaanko lääkkeiden käyttö siinä vaiheessa, kun niistä ei ole enää hyötyä. Aikaisemman tutkimuksen mukaan dementialääkkeiden käyttö keskeytettiin Suomessa harvemmin kuin muissa maissa (24).

Kustannusten ja korvausten kehitys tulevaisuudessa

Vaikka avohoito on yleistynyt, dementialääkkeiden hintoja hillitsevillä toimenpiteillä on saatu hidastetuksi kustannusten ja korvausten kasvua. Jos dementialääkkeiden ostaminen lisääntyy yhtä nopeasti kuin tähän asti, kustannusten ja korvausten kasvua ei kuitenkaan saa hillityksi pelkästään hintoja laskemalla, etenkin kun hinnat ovat jo nyt laskeneet huomattavasti. Dementialääkekustannusten ja -korvausten kasvun hillitsemiseksi olisi tärkeää miettiä lääkityksen tarpeenmukaisuutta ja oikea-aikaisuutta kriittisesti ja tapauskohtaisesti. Jos muistisairauksien yleisyys tulevaisuudessa vähenee (25,26), tämä luonnollisesti vaikuttaa myös lääkekustannuksiin. sote-uudistuksessa kustannusten jakautuminen eri tahojen kesken voi muuttua, mutta kustannusten kokonaismäärään muutos tuskin vaikuttaa. On todennäköistä, että tulevina vuosina yhä useampi suomalainen elää korkeaan ikään, ja ikä on yhä dementian suurin riskitekijä.

Kiitokset

Olemme saaneet tutkimukseemme rahoitusta Kelasta.