Ravintolisistä sairaalareissu

Mikään lainsäädäntö ei määrittele luontaistuotetta. Yleensä käsitteellä tarkoitetaan joko lääkelain alaisia kasvirohdosvalmisteita tai elintarvikelainsäädännön piiriin kuuluvia ravintolisiä. Kasvirohdoslääkkeitä on Suomessa kaupan vain muutamia kymmeniä, kun taas ravintolisiä on tuhansia.

Toisin kuin lääkkeiden, ravintolisien haittoja ei seurata järjestelmällisesti. Kuitenkin niiden käyttöön voi liittyä vakaviakin haittoja (1), kuten seuraavat kolme tapausselostusta osoittavat.

Potilas 1

29-vuotias mies tuotiin keskussairaalan ensiapuun huonokuntoisuuden ja sekavuuden takia. Hän oli edeltävän vuorokauden aikana käyttänyt runsaasti alkoholia, mutta kertomansa mukaan ei lääkkeitä eikä huumeita, joskin muistikuvat olivat hämäriä. Yöllä hän ei ollut saanut unta, sydän oli hakannut ja hänellä oli ollut rintakipua. Lisäksi hän oli oksentanut runsaasti eivätkä hänen jalkansa olleet kantaneet.

Tullessaan ensiapuun potilas vapisi ja oli huomattavan levoton, mutta pystyi kuitenkin kommunikoimaan humalatilastaan (alkometri näytti 2 promillen lukemaa) huolimatta. Verenpaine oli 110/50 mmHg ja sydänfilmissa näkyi sinustakykardia, kammiolisälyöntisyyttä sekä lyhyitä kammiotakykardiapätkiä. Lihasvoimat olivat symmetriset, samoin pupillit. Trauman merkkejä ei ollut havaittavissa.

Laboratoriokokeissa todettiin hypokalemia (P-K 2,5 mmol/l) ja valtimoveren verikaasuanalyysissä metabolinen asidoosi ja laktatemia (taulukko 1). Verensokeri oli 12,2 mmol/l. Epäiltyä vierotusoireistoa lääkittiin diatsepaamilla, ja hypokalemiaa korjattiin. Korvikealkoholeista ei löytynyt merkkejä ja virtsan huumeseulavastaukset olivat negatiiviset.

Koska potilaan yleistila ei lähtenyt korjaantumaan ja levottomuus paheni, hänet siirrettiin tehohoitoon, nukutettiin, intuboitiin ja kytkettiin hengityskoneeseen. Pään TT-kuvauksessa ei nähty poikkeavaa, kuten ei myöskään likvorissa. Laktaattipitoisuus laski ja hypokalemia korjaantui, mutta metabolinen asidoosi ei helpottanut. Potilaan ruumiinlämpö oli korkeimmillaan 39,7 °C, ja häntä viilennettiin hypertermian hoitamiseksi. Sedaatioon käytettiin propofoli-infuusiota.

Seuraavana aamuna (päivä 2) potilaan diureesi oli hiipunut ja CK-taso suurentunut, mikä sopii rabdomyolyysiin. Sinustakykardia jatkui ja noradrenaliini-infuusion nopeutta jouduttiin jatkuvasti lisäämään verenpaineen ylläpitämiseksi.

Rabdomyolyysistä johtuvan akuutin munuaisten vajaatoiminnan, hyperkalemian (P-K 6,3 mmol/l) ja metabolisen asidoosin (BE -15,1) takia päätettiin aloittaa kuuden tunnin hemodialyysi. Se korjasi hemodynaamisen tilan täysin jo kahdessa tunnissa. Noradrenaliini-infuusio voitiin lopettaa, takykardia helpottui ja asidoosi väistyi.

Seuraavien viiden vuorokauden ajan potilas oli jatkuvassa hemodialyysissä (CVVHD), minkä jälkeen siirryttiin kertadialyyseihin. Potilaan levottomuus, jota jouduttiin lääkitsemään hengityslaitteesta vierotuksen jälkeen, pitkitti tehohoidon kestoa (yhteensä 17 vuorokautta).

Viimeinen dialyysi tehtiin neljä viikkoa sairaalaan tulosta. Potilaan Krea-arvo jäi pysyvästi suurentuneeksi ja munuaisesta vajaa vuosi sairaalajakson jälkeen otetussa koepalassa näkyi muutoksia, jotka sopivat krooniseen tubulo-interstitiaaliseen nefropatiaan.

Tehohoidon alkuvaiheessa käytiin läpi potilaan lääkelistaa ja omaisia pyydettiin tarkastamaan, mitä tyhjiä lääkepurkkeja ja -liuskoja potilaan kotoa löytyi. Lopulta, viidentenä tehohoitopäivänä, omaiset kertoivat sängyn alta löytyneestä rasvanpolttovalmistepurkista. Potilas oli ilmeisesti ottanut purkillisen eli 60 kapselia Ripped Hardcore -nimistä valmistetta sairaalaan tuloa edeltävänä iltana.

Sisällysluettelon mukaan valmisteessa on kofeiinia, vadelmaketonia, vihreän teen katekiineja, gallushappoa ja chilipippurin kapsinoideja. Annossuositus on yksi kapseli vuorokaudessa. Yhdessä kapselissa on kofeiinia 293 mg.

Potilaan yhdessä illassa saama kofeiinimäärä oli yhteensä 17 580 mg. Tavallisessa kahvikupillisessa on kofeiinia 50–200 mg. Kofeiinimyrkytys selittää hyvin potilaalla jo sairaalaan tullessa esiintyneet oireet.

Kofeiini on todennäköisesti maailmalla eniten käytetty laillinen piriste. Kahvin ja teen lisäksi myös energiajuomat sisältävät merkittäviä määriä kofeiinia.

Lievän kofeiinimyrkytyksen oireita ovat levottomuus, pahoinvointi, vapina, sydämentykytys ja hermostuneisuus (2). Oireita voi aikuisilla ilmetä 400–600 mg:n kofeiiniannoksen jälkeen. Vaikeaan myrkytykseen kuuluu sekavuutta, hyper- ja hypotensiota, lämmönnousua, rytmihäiriöitä ja kouristuksia. Myös rabdomyolyysiä on kuvattu esiintyneen (3,4). Annos, josta voi seurata hengenvaarallinen myrkytys, on aikuisilla yleensä yli 10 grammaa eli noin 100 kahvikupillisen verran.

Konsentroidut kofeiinia sisältävät tabletit tai jauhe voivat yliannosteltuna johtaa kofeiinimyrkytykseen, kuten tapahtui potilaallemme. Keinomunuaishoito on erittäin tehokasta kofeiinin poistamiseksi vaikeassa myrkytyksessä.

Potilas 2

Aiemmin terve 44-vuotias nainen hakeutui keskussairaalan päivystykseen yli viikon kestäneiden vatsakipujen vuoksi. Hänen sääriinsä ja käsivarsiinsa oli alkanut ilmaantua mustelmia, ja virtsa oli muutama päivä aiemmin muuttunut punaiseksi. Kuukautisvuoto oli ollut tavanomainen eikä aiemmin tehtyjen toimenpiteiden (umpilisäkkeen poisto, kaksi sektiota ja sterilisaatio) yhteydessä ollut havaittu poikkeavaa verenvuototaipumusta. Anemiastakaan potilas ei ollut aiemmin kärsinyt, ja hän oli sietänyt hyvin tulehduskipulääkkeitä.

Tulotilanteessa potilas oli hyväkuntoinen, mutta vatsan palpaatiossa ilmeni epämääräistä aristusta ja vasemman munuaisen seutu oli koputusarka. Huulissa ja suun limakalvoilla todettiin veristä tihkuvuotoa ja myös verinäytteiden ottamiskohdista tihkui verta. Lanneselässä, säärissä ja rintakehässä todettiin tuoreita pinnallisia verenpurkaumia.

Laboratoriotutkimuksissa Hb oli 106 g/l, trombosyyttien määrä normaali (217 E9/l), CRP-arvo 5 mg/l ja valkosolujen määrä 12,9 E9/l. Maksa-, munuais-, haima- ja sappiarvot olivat viitealueella ja raskaustesti negatiivinen.

Virtsateiden tai vatsan tietokonetomografiassa ei paljastunut verenvuotoa tai muutakaan merkittävästi poikkeavaa, kuten ei myöskään vatsan kaikututkimuksessa. Virtsan solututkimuksessa punasolut peittivät näkökentän.

Verenvuototaipumuksen seulontatutkimuksina tarkistettiin tromboplastiiniaika (P-TT) sekä aktivoitunut partiaalinen tromboplastiiniaika (P-APTT). P-TT oli selvästi vähentynyt (< 6 %, viitealue 70–130 %) ja P-APTT pidentynyt (99 s, viitealue 23–33 s), mikä sopii merkittävään hyytymishäiriöön.

Veren hyytymishäiriön aiheuttaja voi olla joko perinnöllinen tai hankinnainen (taulukko 2) (5).

Tarkemmassa selvittelyssä hyytymistekijöiden V, VIII, XI, XII ja XIII aktiivisuudet todettiin normaaleiksi. Trombiiniaika oli marginaalisesti lyhentynyt (15 s), mikä sulki pois hepariinin vaikutuksen mahdollisuuden. Sen sijaan kaikkien maksan syntetisoimien, K-vitamiiniriippuvaisten hyytymistekijöiden (II, VII, IX ja X) aktiivisuudet olivat selkeästi vähentyneet (< 5 %).

Potilaalla ei kuitenkaan todettu maksan vajaatoimintaa, ja varfariinin (K-vitamiiniantagonisti) ja muiden antikoagulanttien käytön hän kielsi (veren varfariinipitoisuus myös osoittautui myöhemmin negatiiviseksi). Hyytymishäiriön syynä vaikutti siis olevan K-vitamiinipuutos (6,7).

Potilaalle aloitettiin välittömästi K-vitamiinikorvaushoito, yhteensä 30 mg kahden vuorokauden aikana suoneen annettuna (kuvio 1). Lisäksi potilas sai infuusiona protrombiinikompleksikonsentraattia (Octaplex) ja veren luontaisia hyytymistekijöitä sisältävää jääplasmaa (Octaplas), minkä jälkeen P-APTT korjaantui täysin ja P-TT osittain. Oireisen anemian kehityttyä (Hb 87 g/l) potilaalle annettiin myös punasoluja. Sairaalasta kotiutumisen jälkeen potilas jatkoi K-vitamiinihoitoa suun kautta 10 mg päivässä, yhteensä kahden viikon ajan, minkä aikana P-TT normaalistui.

K-vitamiinivajeen etiologiaa selvitettäessä suolistosairauteen viittaavaa oireistoa ei tullut ilmi. Potilas ei vaikuttanut aliravitulta ja hänen ruokavalionsa oli normaali. Anamneesia tarkennettaessa kävi ilmi, että potilas oli noin kaksi kuukautta aiemmin käyttänyt kolmen viikon ajan luontaistuotekaupan ginseng-uutetta, mutta lopettanut käytön huonovointisuuden vuoksi. Tämän jälkeen potilas oli juonut luontaistuotekaupasta ostamaansa detox-liuosta (MethodDraine Detox) pakkauksen ohjeen mukaisesti 1,5 litraa päivässä 20 päivän kuurin loppuun, vaikka se oli aiheuttanut pahoinvointia. Detox-kuuri oli loppunut kaksi viikkoa ennen sairaalaan tuloa.

Potilas oli käyttänyt edellä mainittuja valmisteita turvotusoireiden vähentämiseksi. Valmisteet ja niiden käyttöön liittyvä pahoinvointi ja syömättömyys olivat mahdollisesti syynä K-vitamiinivajaukseen. Oletettavasti detox-kuuri johti vakavaan suolistobakteerikannan häiriöön, mikä vähensi menakinonin (K2-vitamiinin) tuotantoa. On näyttöä siitä, että elimistön kyky hyödyntää ravinnosta saatavaa K-vitamiinia voi vaihdella paljonkin ravinnon koostumuksen mukaan (8).

Potilaan seuranta lopetettiin 1,5 kuukauden kuluttua sairaalaan tulosta, koska hyytymistekijöiden arvot pysyivät normaaleina tavallisella ruokavaliolla ilman K-vitamiinikorvaushoitoa.

Potilas 3

39-vuotiaalle terveelle miehelle, jolla oli lääkitys vain kilpirauhasen vajaatoimintaan, kehittyi äkillisesti kuolioittava syvien lihasaitioiden bakteeritulehdus välilihan alueelle (Fournier’n gangreeni) ja henkeä uhkaava sepsis. Kun potilas hakeutui keskussairaalaan hoitoon, CRP-arvo oli 166 mg/l ja leukosyyttiarvo 0,3 E9/l (neutrofiilejä oli 0,0 E9/l). Hemoglobiini oli 109 g/l, hematokriitti 28 %, MCV 81 fl, MCH 27 pg ja trombosyyttien määrä viitealueella.

Potilaalle aloitettiin valkosolukasvutekijähoito agranulosytoosin vuoksi. Hänelle tehtiin laaja revisioleikkaus ja antibioottihoidoksi aloitettiin klindamysiini ja meropeneemi.

Parin vuorokauden teho-osastohoidon jälkeen potilas siirrettiin yliopistolliseen sairaalaan, jossa tehtiin uusia revisioleikkauksia. Tehohoidossa potilaan peruselintoiminnot normalisoituivat. Verenkuva ei kuitenkaan korjaantunut: hemoglobiinitaso pysyi sitkeästi noin sadan tietämissä, eikä neutrofiilien määrää saatu riittävästi kasvamaan (0,04 E9/l).

Akuutin veritaudin mahdollisuus oli suljettu pois hematologin ohjeistamien tutkimusten perusteella jo potilaan tullessa yliopistosairaalaan. Perifeerisen veren sivelynäytteessä punasolujen morfologia oli kirjavaa ja valkosolujakauma täysin lymfosyyttivaltainen. Luuydinnäytteessä näkyi niin ikään punasolujen kirjavaa morfologiaa. Erytropoieesi oli kuitenkin normaalia, luuytimen rautavärjäys tavanomainen ja trombosyyttien määrä ja morfologia normaaleja. Kaikki valkosolut olivat lymfosyyttejä eikä blasteja havaittu. Mitään poikkeavaa ei havaittu myöskään lymfaattisten solujen ja blastien immunofenotyypityksessä eikä luuytimen kromosomitutkimuksessa. Potilaan neutropenian tulkittiin johtuvan tuotantohäiriöstä.

Poikkeavia tuloksia ei havaittu myöskään tavanomaisissa elintoimintoja kuvaavissa laboratoriokokeissa. Veren hyytymiskokeiden tulokset sekä B12-vitamiini- ja folaattipitoisuudet olivat normaalit, samoin immunoglobuliinipitoisuudet ja tularemia-, treponeema-, HIV-, hepatiitti- ja parvovirusvasta-ainetutkimusten tulokset. Myös seerumin keruloplasmiini oli viitealueella.

Anamneesia tarkennettaessa potilas kertoi, että hän oli usean edeltävän kuukauden ajan käyttänyt sinkkiä sisältäviä luontaistuotevalmisteita kuntosaliharjoittelunsa tehon ja siitä palautumisen parantamiseksi. Täsmällinen sinkin määrä jäi kuitenkin epäselväksi.

Aiemmin on kuvattu yksittäisiä tapauksia, joissa sinkkiyliannostus on aiheuttanut luuytimeen kuparinpuutostilan, mikä estää luuytimen normaalin punasolujen ja valkosolujen synteesin (9,10,11). Sinkkiyliannostuksen on kuvattu aiheuttaneen myös perifeeristä neuropatiaa, mutta tällaista oiretta potilaalla ei ollut. Terveillä vapaaehtoisilla sinkkiylimäärän on todettu heikentävän valkosolujen toimintaa (12).

Potilaan veren ja vuorokausivirtsan kuparipitoisuudet olivat kuitenkin normaalialueella. Plasman sinkkipitoisuutta taas ei pystytty määrittämään, sillä verinäyte oli otettu väärään putkeen.

On mahdollista, että potilaan kuukausia kestänyt sinkkivalmisteiden käyttö johti luuytimen lamaantumiseen. Joskus myös sepsikseen liittyy neutropeniaa ja hemolyyttistä anemiaa, mutta tämä ei ole todennäköistä potilaan luuydinnäytteen perusteella. Pitkäkestoinen meropeneemihoitokin voi aiheuttaa luuytimen toiminnan ongelmia, mutta kyseisellä potilaalla oli muutoksia verenkuvassa jo ennen mikrobilääkkeen aloitusta.

Vaikka potilaan seerumin kuparipitoisuus ja keruloplasmiini olivat viitealueella, punasolujen voimakkaasti vaihteleva morfologia sekä pieni koko sopivat luuytimen kuparinpuutokseen. Lisäksi potilaan kuparinäytteiden tulkinta oli ongelmallista, koska potilas oli ehtinyt saada ennen näytteiden ottoa 3,4 mg kuparikloridia vuorokaudessa osana normaalia, hivenaineilla täydennettyä, suoneen annettua ravitsemusta. Myös keruloplasmiinipitoisuuden merkitystä on vaikea arvioida, koska se kasvaa sepsiksessä.

Potilas siirrettiin keskussairaalaan, missä kirurginen hoito jatkui ja potilas toipui normaalisti.

Potilas luopui sinkkivalmisteen käytöstä, ja hänen luuytimensä ja veriarvonsa korjaantuivat täysin. Hän on pysynyt terveenä usean vuoden ajan.

Ravitsemussuositusten mukaan päivittäisen sinkinsaannin yläraja on miehillä 11 mg ja siedettävän annoksen yläraja 40 mg päivässä (13). Nämä määrät on mahdollista ylittää helpostikin käyttämällä sinkkilisäravinnevalmisteita, joissa tavallisimmin on sinkkiä 15–30 mg tablettia kohden.

Pohdinta

Potilaan 1 kohdalla ravintolisän yhteys tapahtumien kulkuun oli melko selvä. Potilailla 2 ja 3 ravintolisät olivat oireiden todennäköinen syy, sillä muita syitä ei voitu osoittaa ja potilaat toipuivat ravintolisien käytön lopettamisen jälkeen.

Ravintolisät ovat elintarvikkeita, ja ne tuodaan markkinoille tekemällä ilmoitus elintarviketurvallisuusvirasto Eviralle. Ravintolisille ei siis tarvitse hakea myyntilupaa eikä niiden laatua, tehoa tai turvallisuutta tarvitse tutkia samaan tapaan kuin lääkkeiden.

Usein ravintolisiä myydään luomalla mielikuva luonnosta peräisin olevasta valmisteesta, vaikka ne sisältävät hyvin usein kemiallisesti valmistettuja eli synteettisiä aineita. Vaikka ravintolisän lähtöaineena olisi tuttu ruoka-aine, kuten chili, sen vaikuttavien yhdisteiden pitoisuudet moninkertaistuvat valmistusprosessin aikana. Lopputuotteella voikin olla aivan erilaisia vaikutuksia kuin alkuperäisellä ruoka-aineella.

Ravintolisien kuten muidenkin elintarvikkeiden valvonnasta vastaavat kunnalliset elintarvikevalvontaviranomaiset. Niihin liittyvistä haittavaikutusepäilyistä tulisi ilmoittaa Eviraan, joka välittää tiedon kunnan elintarvikevalvontaan.

Ravintolisiin voi liittyä haittoja jopa ohjeenmukaisesti annosteltuna, kuten potilaan 2 tapaus osoittaa. Toki haittojen riski lienee suurempi, jos annossuositus ylitetään.

Kaikissa tässä artikkelissa kuvatuissa tapauksissa ravintolisän käytön selvittäminen oli huomattavan työlästä. Potilaalta onkin tärkeää kysyä ravintolisien käytöstä, jotta taudinmäärityksessä ja hoidossa voidaan huomioida niihin mahdollisesti liittyvät haitat sekä ravintolisien ja lääkkeiden yhteisvaikutukset.

Ajan tasalla oleva lääkekortti olisikin tärkeä ja siinä tulisi luetella myös käytössä olevat ravintolisät.