Jyväskylän junaonnettomuudessa vammautuneiden psyykkinen selviytyminen ja saatu psyykkinen tuki Neljäntoista kuukauden seuranta

Välitöntä ensivaiheen keskustelutukea sai 20 tutkimushenkilöä, 17 osallistui debriefing-istuntoihin, ja kolmasosa tutkimukseen osallistuneista tarvitsi onnettomuuden jälkeen psykiatrista hoitoa traumaperäisten oireiden ja toimintakyvyn ongelmien takia. Valtaosa vastaajista koki nämä tukimuodot myönteisiksi. Huomiota herättävää oli, että debriefingiin osallistuneilla ei ollut vähäisempää stressioireilua kuin niillä henkilöillä, jotka eivät osallistuneet tähän tukimuotoon.

Posttraumaattiseksi stressihäiriöksi (Posttraumatic Stress Disorder, PTSD) nimitetään trauman jälkeistä psykologista tilaa, joka on seurausta traumatisoivalle tapahtumalle altistumisesta. Häiriön diagnostiset kriteerit on kuvattu täsmällisimmin DSM-IV-kriteeristössä (1) (taulukko 1). Suomalaisessa ICD-10-tautiluokituksessa on kuvattu pääasiassa samansisältöinen oirekuvaus F 43.1 Traumaperäinen stressireaktio. Käytämme artikkelissamme DSM-IV:n kriteeristöä sen täsmällisyyden ja kansainvälisen vertailtavuuden vuoksi.

Liikenneonnettomuudet ovat traumaattisista tapahtumista esiintyvyydeltään yleisimpiä. Niistä suurin osa on tieliikenneonnettomuuksia, joissa vähintään toisena osapuolena on moottoriajoneuvo. Junaonnettomuudet ovat suhteellisen harvinaisia, mutta sattuessaan koskettavat usein suurta ihmisryhmää.

Tutkimuksissa on selvitetty onnettomuuksien jälkeisen psyykkisen oireilun esiintymistä ja tekijöitä, jotka joko ovat yhteydessä esiintyviin psyykkisiin ongelmiin tai ennustavat mahdollisuutta ongelmien kroonistumiseen. Tutkimustulosten vertailtavuutta vaikeuttaa käytettyjen tutkimusasetelmien ja -menetelmien kirjavuus.

Eri tutkimusten mukaan PTSD:n esiintyvyys liikenneonnettomuuden uhreilla vaihtelee ollen noin 10- 40 % ensimmäisten kuukausien aikana (2,3,4,5,6). Ehlersin ja työtovereidensa tekemässä tutkimuksessa, jossa tutkimusjoukkona oli 967 liikenneonnettomuuden uhria, PTSD:n esiintyvyys 3 kuukautta onnettomuudesta oli 23 % ja vuoden kuluttua 17 % (7). PTSD:n esiintyvyyden on todettu olevan vielä viiden vuoden kuluttua lähes sama kuin vuoden kuluttua onnettomuudesta (8). Tämä havainto viittaa sekä PTSD-oireiden suureen kroonistumisriskiin, että onnettomuuksien psyykkisten pitkäaikaisvaikutusten esiintymiseen vain pienellä osalla onnettomuuksien uhreista.

Traumaattisissa tapahtumisssa PTSD:n ohella esiintyy myös muita psyykkisiä seurannaisvaikutuksia. Näitä ovat vakava masennustila ja erilaiset ahdistushäiriöt, joista tyypillisiä liikenneonnettomuuden jälkeen ovat erityisesti matkustamiseen liittyvät pelko-oireet (4,9,10). Blanchardin ja kumppaneiden tutkimuksessa noin puolella PTSD-diagnoosin saaneista liikenneonnettomuuden uhreista esiintyi vakava masennustila, joka alkoi tavanomaisesti onnettomuuden jälkeen (4). Samansuuntainen yhteisesiintyvyys löydettiin myös Shalev ym. (9) tutkimuksessa erilaisten onnettomuuden uhreilla. Korenin ja kumppaneiden tutkimuksessa liikenneonnettomuudessa vammautuneilla henkilöillä 71 %:lla PTSD-diagnoosin saaneiden ryhmästä ja 14 % ei-PTSD-ryhmästä esiintyi DSM-III-diagnostiikan mukaisia muita häiriöitä, pääasiassa mieliala- ja ahdistushäiriöitä (11).

PTSD:n kehittymisen kannalta riskitekijöitä ovat onnettomuuden luonne, vaikeusaste ja siihen liittyvä kuolemanvaaran kokemus. Myös aikaisemmilla traumaattisilla kokemuksilla ja psykiatrisella sairastavuudella on todettu olevan yhteys kohonneeseen PTSD-oireiden kehittymisen riskiin (5,7,9,11). Peritraumaattisten dissosiatiivisten oireiden (esim. turtuneisuus, derealisaatio, depersonalisaatio, amnesia) esiintymisen on myös todettu lisäävän riskiä PTSD:n kehittymisen suhteen (7,12,13). Korenin ja kumppaneiden mukaan PTSD:n esiintyvyys vuoden kuluttua voidaan ennustaa varsin hyvin jo ensimmäisen viikon jälkeen onnettomuudesta PTSD-tyyppisten oireiden esiintyvyyden ja vakavuuden perusteella (11).

Naissukupuolen on esitetty olevan myös eräs riskitekijä. Ehlersin ja työtovereiden tutkimuksessa PTSD:n esiintyvyys 3 kuukautta liikenneonnettomuuden jälkeen oli naisilla 29 %, miehillä 18 %. Vuoden kuluttua onnettomuudesta trendi oli edelleen samankaltainen. Onnettomuustapahtumaan liittyi naisilla myös miehiä enemmän pelko-oireita (7).

Viime vuosina ainut junaonettomuuden välittömiä psyykkisiä vaikutuksia selvittänyt raportti on Hagströmin 1995 tekemä kyselytutkimus (14). Hän tutki kahden junan törmäyksessä loukkaantuneiden matkustajien psyykkisiä reaktioita (n = 66) onnettomuutta seuranneiden vuorokausien aikana. Tyypillisimpiä psyykkisiä seurauksia olivat mieleen tunkevat häiritsevät ajatukset onnettomuudesta, unihäiriöt, depressiiviset tunteet, välttämiskäyttäytyminen ja painajaiset. Naisilla oli miehiä enemmän onnettomuuden ajattelemista ja välttämiskäyttäytymistä.

Henkilöillä, jotka kokivat olleensa lähellä kuolemaa, oli enemmän painajaisia ja mieleen tunkevia ajatuksia (intruusioita) ja heillä oli myös muita enemmän välttämiskäyttäytymistä. Uudelleen eläminen painajaisten ja intrusiivisten ajatusten muodossa häiritsi eniten henkilöiden jokapäiväisten velvollisuuksien suorittamista.

Tässä tutkimuksessa selvitimme Jyväskylän junaonnettomuudessa vammautuneiden (n = 43) henkilöiden posttraumaattisen oireilun esiintymistä 14 kuukauden aikana onnettomuudesta sekä vaiheissa saatua psyykkistä tukea. Lisäksi selvitimme henkilöiden kokemuksia saadusta tuesta ja sen vaikutuksesta psyykkiseen selviytymiseen.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuksen kohderyhmänä oli Jyväskylässä 6.3.1998 tapahtuneessa junaonnettomuudessa mukana olleet Keski-Suomen keskussairaalassa onnettomuuden vuoksi hoidetut (n = 39) tai Mobile-kriisikeskuksessa henkilötietonsa antaneet (n = 4) junan matkustajat, yhteensä 43 henkilöä. Henkilötiedot kerättiin Keski-Suomen keskussairaalan potilasarkistosta ja Mobile-kriisikeskuksen keräämästä henkilötietoluettelosta.

Tutkimus suoritettiin postikyselynä toukokuussa 1999 14 kuukautta onnettomuuden jälkeen. Ajankohdan valitsimme niin, että onnettomuuden vuosipäivä ei osuisi vastausajankohtaan. Tällä halusimme välttää onnettomuuden vuosipäivän mahdollisesti aiheuttaman stressitilanteen vaikutukset tuloksiin.

Kyselylomakkeella kartoitettiin tutkittavien henkilötiedot (ikä, sukupuoli, ammatti, siviilisääty) sekä matkustus- ja tapahtumatiedot. Lisäksi kysyttiin aiemmista traumaattisista tapahtumista, niihin saadusta hoidosta sekä psykiatrisesta hoidosta ennen onnettomuutta.

Kyselylomake sisälsi posttraumaattisen stressioireiston kyselyn (Posttraumatic Stress Diagnostic Scale, PDS). Se on Foan kehittämä 20-osioinen itsearviointilomake, joka on tarkoitettu lähinnä posttraumaattisen stressihäiriön seulontamenetelmäksi kliinisissä ja tutkimuksellisissa asetelmissa (15). PDS mahdollistaa myös posttraumaattisen stressihäiriön lisäksi kunkin oireen vakavuusasteen arvioinnin asteikolla 0-3. Menetelmä perustuu DSM-IV:n posttraumaattisen stressihäiriön kriteeristölle.

PDS:n reliabiliteetti, validiteetti, sensitiivisyys ja spesifisyys ovat osoittautuneet varsin hyviksi, ja asteikolla on osoitettu varsin hyvä yhteneväisyys SCID-haastattelulla tehtyihin PTSD-diagnooseihin (16). Pyysimme vastaajia arvioimaan kunkin oireen esiintymistä erikseen silloin kun oire oli voimakkaimmillaan ja tilannetta viimeisen kuukauden aikana.

Kyselyyn vastasi 18 naista ja 11 miestä. Vastaamatta jättäneistä oli 12 miestä ja 2 naista. Vastaajien keski-ikä oli 40,8 vuotta (vaihteluväli 17-78 vuotta).

Tutkimusryhmän henkilöt olivat matkustaneet loukkaantumis- ja kuolemanriskin kannalta vaarallisimmassa paikassa, kahdessa ensimmäisessä kaatuneessa vaunussa. Vastaajista suurin osa oli vammautunut fyysisesti. Lieväasteisia vammoja (esimerkiksi haavoja tai pintaruhjeita) oli saanut 11 henkilöä ja vaikea-asteisemmin vammautunut 14 henkilöä (murtumia, sairaalahoitoa tai leikkausta vaatineita vammoja). Vain neljä vastaajaa ei ollut vammautunut fyysisesti lainkaan. Neljän vastaajan omainen oli kuollut onnettomuudessa. Kaikki omaisensa menettäneet henkilöt vammautuivat itsekin vaikea-asteisesti.

TULOKSET

Onnettomuuden jälkeinen psyykkinen oireilu

Yleensä psyykkinen oireilu alkoi kolmen kuukauden kuluessa onnettomuudesta, oli vaikeinta ensimmäisen kuukauden aikana ja lievittyi alle kolmessa kuukaudessa. Jos oireilu jatkui pidempään, sen kroonistumisen todennäköisyys oli yli 50 % (taulukko 2).

Oireiden laatua kuvaavassa taulukossa 3 on kuvattu eri stressioireiden esiintyvyys oireilun ollessa vaikeimmillaan ja viimeisen kuukauden aikana. Prosenttiosuudet kuvaavat niiden henkilöiden lukumäärää, joilla ko. oire oli esiintynyt vähintään kerran viikossa.

PDS:n kaikkien skaalojen keskimääräiset arvot olivat vaikeimmassa vaiheessa yli kaksinkertaiset verrattuna tilanteeseen viimeisen kuukauden aikana ennen kyselyn suorittamista, jolloin onnettomuudesta oli kulunut 14 kuukautta (taulukko 4). Alkuvaiheen stressioireisto korjautui siis keskimääräisesti varsin hyvin 14 kuukauden aikana. Naiset kuvasivat vaikeimmassa vaiheessa miehiä selvästi runsaampaa oireilua. Miesten vaikeimman tason oireilu vastasi naisten oireita viimeisen kuukauden aikana. Naisten oireilu väheni kuitenkin huomattavasti seurannan aikana, seurannan lopussa ero ei ollut enää tilastollisesti merkittävä.

Vastaajilla esiintyi enemmän uudelleen kokemisen ja jännitystilan oireita kuin välttämiskäyttäytymistä. Uudelleen kokemisen kriteerit täyttyivät kaikkiaan 79 %:lla ja jännitystilan oireet 62 %:lla vastaajista. Välttämiskäyttäytymistä esiintyi 41 %:lla, eikä se esiintynyt ainoana täyttyneenä kriteerinä yhdessäkään tapauksessa. Se kombinoitui toisen oirekriteerin kanssa vain yhdessä tapauksessa ilman kaikkien oirekriteerien täyttymistä. Uudelleen kokemisen ja jännitystilan osalta täyttyivät kriteerit (joko erikseen tai yhdessä) ilman välttämiskäyttäytymisen kriteerin täyttymistä 41 %:lla vastaajista. Käytännössä välttämiskäyttäytymisen kriteerin täyttyminen merkitsi siis myös PTSD:n muiden kriteerien täyttymistä.

Naisista välttämiskäyttäytymisen kriteerit täyttyivät 61 %:lla, miehistä vain 9 %:lla eron olleessa tilastollisesti merkittävä (p = 0,02). Uudelleen elämisen kokemusten kriteereissä vastaavat osuudet olivat 89 % vs. 64 % (p = 0,3) ja jännitystilan oireiden osalta 78 % vs. 36 (p = 0,06). Ero välttämiskäyttäytymisen esiintymisessä selittää suurelta osin sukupuolieron PTSD:n esiintymisen suhteen.

Oireilun vaikeimmassa vaiheessa täyttyivät PTSD:n oirekriteerit 11 henkilöllä, 38 %:lla kyselyyn vastanneista. Heistä 10 henkilöä oli naisia, sukupuoliero oli siis merkittävä (p = 0,01). PTSD-kriteeristöä tiukasti tulkiten PTSD:n kaikki kriteerit, myös ongelmien häiritsevyys eri elämän alueilla mukaan lukien, täyttyivät 7 henkilöllä. Viimeisen kuukauden aikana ennen kyselyn suorittamista enää neljällä henkilöllä (14 %) oli diagnostiset kriteerit ylittävä määrä oireita.

Posttraumaattiset oireet häiritsivät eniten yleistä tyytyväisyyttä elämään (28 %), vapaa-ajan harrastuksia (24 %), työelämää ja toimintakykyä elämän eri alueilla (21 %). Oireilu häiritsi lisäksi perhesuhteita, suoriutumista opinnoissa tai seksielämää 14 %: lla vastaajista. Vastaajista 15 (51 %) ilmoitti, ettei onnettomuus ollut häirinnyt toimintakykyä millään alueella. Heistä kuitenkin 4 henkilön traumaoireisto täytti PTSD:n kriteerit oireiston ollessa vaikeimmillaan.

Henkisen tuen ja psyykkisen oireilun väliset yhteydet

Välitöntä henkistä ensiapua, mahdollisuuden keskustella tapahtuneesta, sai 20 kyselyyn vastaajaa. Tähän tukeen oli vastaajista suurin osa, 16 henkilöä, tyytyväisiä. Annettu kritiikki kohdistui avun ajoitukseen ja onnettomuudesta jaetun informaation riittämättömyyteen.

Jälkipuintiin osallistui vastaajista 17 henkilöä. Heistä 6 osallistui ryhmämuotoiseen jälkipuintiin, ja loput 11 saivat yksilökohtaista tukea. Ryhmämuotoiseen debriefingiin osallistuneiden istuntojen määrä oli 1-2 istuntoa. Yksilömuotoisen jälkipuinnin tapaamiskerrat vaihtelivat 1-3, ja kahden henkilön kohdalla käynnit jatkuivat yksilöhoitosuhteena.

Saamaansa jälkipuintiin oli suurin osa vastaajista, 15 henkilöä, tyytyväisiä. Yksi vastaaja koki ensimmäisen jälkipuinti-istunnon olleen liian aikaisin (kolme päivää onnettomuudesta) ja yksi henkilö koki, ettei ryhmämuotoinen tilanne sopinut hänelle, koska toisilla ryhmäläisillä oli niin erilaisia kokemuksia ja havaintoja kuin hänellä. Yksi vastaaja ei kommentoinut asiaa.

Debriefingiin osallistuneilla oli saman verran stressioireilua kuin niillä henkilöillä, jotka eivät osallistuneet tähän tukimuotoon sekä oireilun ollessa vaikeimmillaan (PDS:n keskiarvot 15,8 vs. 13,0), että viimeisen kuukauden aikana (5,0 vs. 4,0). Debriefingiin osallistuneilla ei siis näyttänyt olevan muita vähäisempää oireilua.

Onnettomuuden jälkeen psykiatrista hoitoa haki onnettomuuden aiheuttamien psyykkisten oireiden (intrusiiviset oireet, ahdistuneisuus, masentuneisuus, toimintakyvyn lasku) tai ongelmien takia 9 henkilöä. Heistä 4 ilmoitti hoidon jatkuvan edelleen. Kaikki psykiatrista hoitoa saaneet henkilöt kokivat hyötyneensä saamastaan hoidosta.

Hoidossa olleista 6 henkilöä (67 %) koki psyykkisten ongelmien häirinneen toimintakykyä jollain osa-alueella onnettomuuden jälkeen, ei hoidossa olleiden ryhmässä määrä oli 7 (35 %). Toimintakyvyn häiriintyminen lienee pääasiallinen selittävä tekijä hoitoon hakeutumiseen.

Aiemmat traumaattiset tapahtumat

Kaikkiaan aikaisempia traumaattisia tapahtumia oli esiintynyt 17:llä (59 %:lla) vastaajista. Viidellä henkilöllä oli yksi traumaattinen tapahtumaa, seitsemällä kaksi tapahtumaa, kolme tapahtumaa kolmella ja neljä kahdella henkilöllä. Liikenneonnettomuudessa oli ollut osallisena tai silminnäkijänä 12 henkilöä (41 %). Heistä oli vammautunut onnettomuudessa 6 vastaajaa. Traumaattisten tapahtumien esiintyvyys elämän aikana oli siis varsin suuri, mutta sillä ei ollut kuitenkaan merkittävää yhteyttä tutkimushenkilöiden posttraumaattisen oireilun voimakkuuteen.

POHDINTA

Tutkimustuloksia arvioitaessa on syytä ottaa huomioon, että aineiston koko on varsin pieni ja tutkimuksen koejoukkona on valikoitunut ryhmä junan matkustajia. Lisäksi tutkimusasetelmassa käytettiin ainoastaan yhtä mittaria, ja se oli luonteeltaan retrospektiivinen. Tutkimuksen kato oli myös sukupuolen mukaan valikoitunut, vastaamatta jättäneistä oli miehiä 12 ja naisia 2. Tuloksia voidaan siis pitää lähinnä suuntaa antavina. Suomessa ei kuitenkaan tietojemme mukaan ole tehty vastaavantyyppistä tutkimusta suuronnettomuuden uhrien psyykkisestä selviytymisestä, vaan tutkimukset ovat keskittyneet enemmän pelastus- ja hoitohenkilökuntaan.

Traumaperäisiä stressioireita voidaan pitää normaalina reaktiona yllättävään ja järkyttävään tapahtumaan. Posttraumaattisia stressioireita esiintyy järkyttävän tapahtuman jälkeen lähes kaikilla traumaan altistuneilla henkilöillä. Näin oli myös Jyväskylän junaonnettomuudessa vammautuneilla. Tutkimuksessa PTSD-oireiden esiintyvyys vastasi aiempia tutkimustuloksia (2,3,7). Suurimmalla osalla tutkimushenkilöistä oireet hävisivät lähes täysin vuoden seurannan aikana.

Oireiden esiintymisessä oli henkilöiden välillä suuria eroja. Miehet kuvasivat naisia vähemmän oireita. Miehillä joko oli vähemmän trauman jälkeisiä stressioireita tai he eivät joko tunnista tai raportoi niitä kyselytutkimuksessa. Tulos on samansuuntainen Ehlersin ja kumppaneiden ja Hagströmin löydösten kanssa (7,14).

Onnettomuuden vaikutuksia ei toki voida kuvata pelkästään erilaisten oireiden esiintymisen perusteella. Tapahtuman subjektiivisella merkityksellä on suuria eroja sen mukaan, millä tavoin se on järkyttänyt elämän aiempaa tasapainoa. Omaisen menetyksen aiheuttama suru ja oman fyysisen terveyden ja toimintakyvyn menettäminen olivat osalle vastaajista elämän kulun kannalta merkittävämpiä kuin itse onnettomuus sinänsä. Useat vastaajat kuvasivat myös fyysisten vammojen aiheuttaneen merkittävää haittaa kuluneen vuoden aikana.

Välttämiskäyttäytymisen esiintyminen oli tutkimuksessa PTSD:n diagnostisten kriteerien täyttymisen kannalta kriittisin osio. Tämä tulos on yhdenmukainen McMillenin työryhmän tutkimustulosten kanssa (17). Naisilla oli välttämiskäyttäytymistä huomattavasti enemmän kuin miehillä, ja tämä ero selittää suurelta osin sukupuolieron PTSD:n esiintymisen suhteen.

Välttämiskäyttäytymisen runsas esiintyminen estää traumakokemuksen jäsentymistä ja hidastaa siten traumasta toipumista. Ilmiö lienee samankaltainen kuin muissakin ahdistushäiriöissä. McMillenin ja työryhmänsä mukaan välttämiskäyttäytymisen esiintyminen on muita traumaoireita yleisemmin yhteydessä myös muihin psykiatrisiin ongelmiin (17). Välttämiskäyttäytymisen runsas esiintyminen saattaa siten olla merkki aiemmasta traumaa edeltävästä problematiikasta tai erityisestä haavoittuvuudesta uusien traumakokemusten suhteen.

Traumasta toipumisen kannalta on tärkeätä mahdollisuus työstää traumakokemusta ja vähitellen saada koostuneempi kuva tapahtumasta ja sen merkityksestä osana omaa kokemushistoriaa. Sosiaalisen verkoston tuki on erityisen tärkeätä turvallisuuden tunteen palaamiseksi, ja sen ollessa puutteellinen psykososiaalisen tuen tarjoaminen hoitojärjestelmien toimesta on tarpeellista.

Tutkimushenkilöt kokivat jälkipuinti-istunnon pääasiassa myönteiseksi. Kuitenkaan debriefingiin osallistuminen ei ennustanut vähäisempää traumaoireilua. On mahdollista, että debriefing-istuntoihin osallistui henkilöitä, jotka kokivat siihen eniten tarvetta. Näyttää kuitenkin siltä, että debriefingiin asetetut odotukset sen kyvystä ehkäistä myöhempää traumaoireilua ovat osoittautuneet ylimitoitetuksi. Tämän tutkimuksen tulosten lisäksi aiheesta tehdyt tutkimukset, joita siteerataan Koposen ja Taimisen artikkelissa (18), antavat aihetta tämän suuntaisiin johtopäätöksiin. Menetelmä soveltunee parhaiten ammattiauttajien ja pelastushenkilökunnan kriittisten tilanteiden purkuun, mihin se alun perin on luotukin. Debriefing ei joka tapauksessa voi korvata varsinaista traumapsykoterapiaa.

Debriefing voidaan nähdä eräänlaiseksi yhden tai muutaman kerran altistamishoidoksi. Altistamishoito sinällään on todettu useissa tutkimuksissa tehokkaaksi traumaterapian muodoksi (19), mutta kertaluontoisesti toteutettuna 1-2 vuorokautta trauman jälkeen siitä saattaa olla jopa haittaa. Ryhmämuotoisesti toteutettuna se ei aina myöskään voi ottaa riittävästi huomioon yksilön tapaa ja valmiutta käsitellä traumaa.

Varsin ilmeistä on, etteivät kaikki onnettomuuksien uhrit koe tarvetta erityiseen psyykkiseen tukeen. Suurella osalla niistä, joilla esiintyy alkuvaiheessa runsastakin oireilua, ne häviävät spontaanisti. Oleellista lienee keskittyä niiden henkilöiden tunnistamiseen ja hoitoon, joilla näyttäisi olevan riski onnettomuudesta aiheutuneiden ongelmien pitkittymiseen. Aktiivista kriisihoitoa tulisi järjestää heille mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Varsinaisen traumapsykoterapian tarpeen arviointi voidaan usein tehdä perustellusti vasta 2-3 kuukautta tapahtuneen trauman jälkeen. Siihen mennessä oireiden normaali lievittyminen on jo tapahtunut suurella osalla uhreista ja hoitoa voidaan suunnata vielä spesifisimmin niille, jotka sitä todella tarvitsevat.