Aivovammojen hyvä hoito perustuu yhtenäiseen diagnostiikkaan

Aivovammojen diagnostiikka ja kuntoutus ovat herättäneet vilkasta keskustelua kesän aikana. Vain yhteneväinen diagnostiikka ja ­potilaiden tasavertainen kohteleminen turvaavat hyvän hoidon ja kuntoutuksen sitä tarvitseville. Näin myös korvaukset ja sosiaali­etuudet maksetaan niille potilaille, joille ne kuuluvat.

Keskustelussa esiin tuotujen ongelmien taustalla ei kokemuksemme mukaan ole hoitavat lääkärit–vakuutuslääkärit-väittely tai ns. koulukuntaero, vaan aivovammojen sekä ali- että erityisesti ylidiagnostiikka, jota on tarkemmin kuvattu Lääkärilehdessä 33/2016 (1). Lääkäriliitto ja neurologikunta ovat pyrkineet vuosien varrella vaikuttamaan epäasialliseen toimintaan monin tavoin.

Suomalaisen Käypä hoito -suosituksen (2) mukaan aivovamman syntymisen edellytys on voimakas isku päähän tai suuri kiihtyvyys-hidastuvuusenergia. Diagnoosi perustuu tajuttomuuden kestoon, akuuttivaiheessa todettavaan muistiaukkoon vamman jälkeisistä tapahtumista (posttraumaattinen amnesia, PTA), akuuttioireisiin (esim. sekavuus, näköhäiriöt, kouristukset, halvausoireet) sekä kuvantamislöydöksiin (aivojen ruhjevammat, verenvuodot ja DAI-vauriot) pään tietokone- tai magneettikuvauksessa. Näiden tietojen perusteella aivovamma luokitellaan erittäin lieväksi, lieväksi, keskivaikeaksi tai vaikeaksi. Aivovammojen Käypä hoito -suositusta päivitetään parhaillaan.

Osa aivovammoista syntyy työ- ja liikennetapaturmissa, mutta yleisin vamman syy on kaatuminen. Tutkimustiedon mukaan valtaosa näistä aivovammoista on onneksi lieviä, ja potilaat toipuvat asianmukaisen hoidon (mm. kivun ja unihäiriöiden hoito) ja ohjauksen myötä oireettomiksi (3). Vain pieni osa saa vaikean aivovamman, jolloin potilaalla on yleensä päällepäin näkyviä oireita, kuten erilaisia neurologisia puutosoireita, selvästi poikkeavaa käyttäytymistä tai epilepsia. Aivovammasta toipuminen perustuu aivojen plastisuuteen. Säilyneillä hermosoluilla on kyky rakentaa uusia yhteyksiä. Toipumisnopeuteen vaikuttavat mm. ikä ja muut sairaudet. Lievää vakavamman aivovamman saaneet tarvitsevat usein sekä lääkinnällistä että ammatillista kuntoutusta. Vaikean aivovamman saaneet potilaat eivät yleensä selviä jokapäiväisestä elämästä ilman toisen ihmisen apua.

Enemmän tarkkuutta diagnoosiin

Valitettavasti Käypä hoito -suositusta ja yleisiä lääketieteellisiä periaatteita ei diagnostiikassa ja vamman vaikeusasteen määrittelyssä ole aina noudatettu.

Aivovammadiagnoosi on voitu asettaa potilaan kokemien oireiden perusteella selvittämättä alkuvaiheen tietoja tai potilaan muita sairauksia. Vamma on voitu luokitella jopa erittäin vaikeaksi haastatellen todetun muistiaukon perusteella vuosikausia tapaturman jälkeen. Vaikka edes aivovamman minimikriteerit eivät ole primaaritilanteessa täyttyneet, on jälkitila voitu arvioida vaikeaksi potilaan kuvailemien oireiden ja neuropsykologisen tutkimuksen perusteella. STM:n asetusta tapaturmavakuutuslaissa (4) tarkoitetusta haittaluokituksesta ei näin ollen ole noudatettu.

Kuvantamistutkimuksena on käytetty diffuusiotensorikuvausta (DTI), vaikka sitä ei pitäisi käyttää yksittäisen aivovammapotilaan diagnostiikassa (5). Toisaalta sairausperäisten muutosten, kuten demyelinisaatiomuutosten tai verisuoniperäisten rappeumamuutosten, merkitystä magneettikuvauksessa on saatettu vähätellä.

Aivovammaan on usein katsottu liittyvän myös niskan retkahdusvamma, jonka aiheuttama niskan nivelsiteiden vaurio on todettu kaularangan dynaamisella magneettikuvauksella, vaikka niskan nivelsiteissä on runsaasti normaalivariaatiota eikä tutkimuksella voida erotella oireilevia potilaita oireettomista.

Kirjaa tarkat tapahtumatiedot heti

Potilas itse ei pysty arvioimaan, onko hänen diagnoosinsa tehty asianmukaisesti. Lukuisat potilaat ovatkin ajautuneet pitkiin ja kalliisiin oikeusprosesseihin, jotka aiheuttavat katkeruutta ja heikentävät toipumista.

Potilaan oireiston takana oleva todellinen sairaus tai ongelma voi jäädä hoitamatta. Oikeudenkäynnit ja lausunnot vievät myös kohtuuttomasti lääkärien aikaa pois potilastyöstä. Perusteettoman aivovammadiagnoosin saaneet potilaat kuormittavat myös kuntoutusjärjestelmää siinä määrin, etteivät rajalliset kuntoutusresurssit riitä muiden neurologisten sairauksien kuntouttamiseen (6).

Myös aivovammojen alidiagnostiikkaa esiintyy. Erityisesti suurienergiaisissa onnettomuuksissa merkittävän aivovamman riski on kohonnut, ja diagnoosi saattaa viivästyä, kun alkuvaiheen oirekuva ja hoito painottuu esimerkiksi raajavammoihin. Näissäkin tilanteissa Käypä hoito -suosituksen ohjeistusta tapahtumatietojen tarkasta kirjaamisesta ja aivojen kuvantamisesta tulisi noudattaa oikea-aikaisen diagnostiikan varmistamiseksi.

Kuntoutusta, jonka tavoitteena on potilaan toipumisen tukeminen ja toimintakyvyn parantaminen, korvaavat terveydenhuollon lisäksi Kela ja vakuutusyhtiöt yhteensä miljoonien eurojen edestä vuosittain.

On huolestuttavaa, jos vaste kalliille kuntoutustoimenpiteille on negatiivinen, ts. potilaan oireisto ja vamman vaikeusaste kuvataan kuntoutusjakson jälkeen huomattavasti vaikeammaksi kuin se on ennen kuntoutusta ollut.